87例老年肺结核的临床分析(1)

　　［关键词］ 老年肺结核；临床分析；诊治要点

　　随着我国进入老龄化社会及市场经济发展，医保改革变化和我国构建和谐社会的需要，老年结核病的研究又面临新的课题。为掌握新形式下老年结核病的特点及治疗举措，从2005年10月至2006年10月底，我科对收治的87例老年肺结核患者进行了回顾性分析，现报告如下。

　　1  病例情况

　　1.1  一般资料  87例病例中，男69例，女18例，年龄60岁～69岁43例，70岁～79岁30例，80岁～89岁13例，90岁以上1例。病程在1年以内25例，1 a～2 a 26例，2 a～3 a 19例，4 a～5 a 11例，5年以上6例，既往有结核病史29例。

　　1.2  临床表现  发热51例，咳嗽、咳痰59例，盗汗39例，食欲减退56例，呼吸困难18例，咯血11例。

　　1.3  胸部X线表现  大片状浸润及索条状49例，块状或瘤状21例，空洞32例，粟粒性8例，胸膜肥厚9例，混合型11例，合并慢性支气管炎、肺气肿28例。

　　1.4  化验检查  贫血25例，白细胞降低11例，白细胞升高18例，血沉增高43例，结核抗体阳性59例，血糖增高17例，低蛋白20例，痰结核菌阳性27例。

　　1.5  治疗情况  所有病例均给予常规抗结核治疗，S(AK)、E、R(RFT)、Z等，对复治病例加用氧氟沙星或左氧氟沙星，同时给予营养支持、免疫调节、改善循环减少肺纤维化等。

　　2  临床分析

　　老年肺结核缺乏典型的临床表现，根据以上状况与同期住院的300余例肺结核患者进行比较有以下临床特点：症状不典型，往往以咳嗽、咯血、发热、食欲减退和呼吸困难为首发症状［2］；男性明显多于女性，不同报道的结果不一，男性大约为女性的4倍～8倍；病变范围广泛，空洞形成者多；慢性纤维空洞型和血行播散型肺结核的人数明显增多［2］；排菌人数增多；耐药者多；并发症与合并症多。如糖尿病、肺心病、心功能、呼吸功能不全、反复肺部感染等；病程迁延。由于老年肺结核缺乏典型的临床表现、非特征性的影像学改变以及病史的不准确性，而致老年肺结核的误诊颇多。痰液的细菌学检查是诊断中的主要依据，病史的采集困难。老年人常常难以回忆既往病史，即使是现病史也可以因为言语不清、智力降低或精神障碍而难以采集完整，可能因病史采集不准而误诊。老年肺结核的化疗原则除遵循“早期、规律、联合、适量、全程”外，还应遵循以下要点：根据患者既往用药史和药敏试验结果，选用敏感药物组成有效的化疗方案；减量用药［2］：药物剂量应偏小，切忌偏大剂量用药；选择用药［2］：避免使用毒副反应大而效果较差的抗结核药物，如氨硫脲、对氨基水杨酸钠、氨基糖苷类药物等；耐受性较好的患者可常规应用第一线、二线和三线组合化疗方案；不能耐受短化而肺内病变范围相对较小时仍可采用过去方案链霉素(S)、异烟肼(H)、乙胺丁醇(E)；老年人往往肝肾功能较差，需要时可在有条件的地方用力排肺疾(或力克肺疾、力康结核片等)，来替代化疗方案中SH、HP、HE，也可用利福喷叮替代利福平。对耐多药者必要时可用具有抗结核作用的抗生素如氧氟沙星、左氧氟沙星替代H或R；对曾在60年代中期以前接受过抗结核治疗的复治老年肺结核患者，仍可选用标准的初治短化方案；除营养支持疗法外，目前一些专家提倡应用免疫增强剂，如胸腺肽、微卡等，以改善细胞免疫功能，增强化疗效果，有助于痰菌阴转、病灶吸收、空洞闭合；加强服药管理。由于老年人的记忆力减退，常忘记服药或误服多服而致不良后果，有条件者最好强化期住院治疗，采取直接面视下的督导治疗(DOTS)。

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