作者：刘志安 邓斌 戈才华 谢荣 邱优国
【关键词】 腰椎间盘镜下摘除术
【摘要】 目的 探讨后路腰椎间盘内镜下摘除术（microendoscopic disectomy,MED）诊治青少年腰椎间盘突出症的方法和疗效。方法 回顾性分析2000~2005年我院治疗的43例青少年腰椎间盘突出症，其中保守治疗1例，1例改为开窗术治疗，椎间盘镜髓核摘除术41例。结果 随访全部病例，平均随访时间1.5~3.5年，优良率达95.1%。结论 外伤和椎间盘发育障碍是造成青少年腰椎间盘突出的主要原因；其临床特征是症状轻，体征明显；治疗上应选择创伤少、又能保持脊柱稳定性及缩短住院时间的方法，选择MED术治疗青少年腰椎间盘突出症是最适合患者的微创疗法之一。
【关键词】 腰椎间盘镜下摘除术；腰椎间盘移位；治疗结果
【Abstract】 Objective To investigate the methods and experience of treating lumbar disc herniation in the adolescents.Methods 43 adolescent cases of lumbar disc herniaton were analyzed,among which one case was treated with conservative treatment,one case with other operation,41 cases with microendoscopic discectomy（MED）.Results All cases were followed up 1.5 to 3.5 years in average.The satisfactory rate was about 95.1%.Conclusion Trauma and poor lumbar disc are the main cause of adolescent lumbar disc herniation.The clinical character is light symptoms and severe signs.Due to should keep their spine act normally after oparation,the suitable treatment for adolescent lumbar disc herniaton should be MED.
【Key words】 microendoscopic disectomy;intervertebral disk displacement;treatment outcome
青少年腰椎间盘突出症是特殊型腰椎间盘突出症，相对成人少见，其发病率各家报道不一。在西方国家发病率为0.8%~3.8%［1］，约占手术病例的1%~6%［2，3］；国内报道占腰椎间盘突出症0.88%~3.71%［4］。文献报道发病年龄最小为10岁［5］。其主要原因是反复外伤和椎间盘发育障碍。因其患者群的特殊性及治疗的要求较高，寻求好的治疗方法不容忽视。本文回顾分析近几年来笔者运用MED治疗的青少年腰椎间盘突出症患者41例，结合有关文献探讨其临床诊治方法和疗效。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组患者41例，男24例，女17例，年龄12~19岁，平均16.3岁，病程10天~23个月。有明显外伤史者26例，反复轻微腰扭伤12例。突出部位：L4~5节段23例；L5~S1节段14例，L3~4节段4例，其中同时2个椎间盘突出2例（L4~5和L5~S1）。中央型腰椎间盘突出35例。
1.2 临床表现 本组41例均有不同程度腰痛或伴同侧下肢神经放射痛，其中单侧25例，双侧9例；咳嗽使症状加重者12例；间歇性跛行9例；均有不同程度生理弯曲变直（21例）、侧弯（12例）或后突（8例）畸形；棘突或椎旁有压痛者37例，其中17例向下肢放射；直腿抬高试验阳性38例，其中双侧阳性6例，单侧25例；下肢肌力减弱4例，受累神经根支配区感觉减退2例；膝反射改变1例，跟腱反射改变2例。
1.3 影像学检查 本组41例均摄腰椎X线平片，进行了CT或MRI检查，未发现其他先天性或发育性脊柱畸形。X线片显示受累椎间隙变窄或椎间隙不等宽改变者33例，L5椎体前移1例，均有不同程度生理弯曲变直（21例）、侧弯（12例）或后突（8例）畸形；CT或MRI检查示：椎体后下缘有钙化阴影者2例；椎间盘突入椎管或椎间孔者1例，显示破裂的软骨板、椎间盘突入椎管，破裂的组织向椎管内移位，形成不同程度的占位。
2 手术方法
2.1 手术器械 MED术采用山东龙冠公司提供的椎间盘镜手术系统，美国Stoze公司的显示监视系统。
2.2 手术步骤 连续硬膜外麻醉（或局部麻醉）成功后，患者俯卧于弓形架上，腹部悬空。常规消毒铺巾，在患者病变椎间隙平面，棘突中线旁开1.0~1.5cm处插入导针并探查椎板间隙，固定导针，行C臂X线摄片定位，确定间隙正确后，沿导针逐级扩张套管，固定工作通道，连接显示监视系统。显露黄韧带和上位椎体的椎板下缘，酌情咬除上位椎体椎板下缘及关节突内侧部分骨质，剥离和咬除黄韧带，显露神经根和部分硬膜囊，轻轻剥离神经根周围的粘连组织，并探查神经根管。如神经根管狭窄，神经根牵拉明显受限时，用枪钳扩大神经根管和侧隐窝进行减压。显露病变椎间盘，切开纤维环，用髓核钳夹除病变椎间盘髓核组织。对旁侧型腰椎盘突出症采用单侧后路椎间盘镜手术，对中央型椎间盘突出者，采用双侧后路椎间盘镜手术。对于术前患者神经疼痛剧烈、麻木明显，术中见明显充血水肿和增粗的神经根，用椎间盘手术刀轻轻切开神经根外膜。术毕冲洗术野，彻底止血，拔除工作通道。
3 疗效判断标准
按Nakano标准［6］：优，症状完全消失，无行动及功能障碍，恢复正常工作；良，偶有腰部酸痛，劳累或过度活动后感腰部酸胀或下肢酸胀感加重，能胜任原工作，对日常生活无影响；可，症状同前或轻度改善，仍感到轻度腰痛或下肢不适，能从事轻工作和活动；差，症状、体征无改善，甚至加重，不能从事正常工作，生活质量受到影响。
4 结果
本组41例MED治疗，手术无并发症，所有病例经最后一次治疗后，随访1.5~3.5年，按Nakano标准［2］评定：优29例，良10例，可2例，优良率95.1%。
5 讨论
5.1 青少年腰椎间盘突出症主要特点
5.1.1 病因特点 Slivers认为［7，8］，青少年椎间盘突出症的原因与纤维环的薄弱和破裂有关，主要有三个方面：（1）椎间盘及其部分纤维环的营养不足；（2）椎体间的运动造成纤维环细微损伤，以后发生纤维性变；（3）各种外伤史及外伤前可能存在的某种缺陷，如椎体的某些先天性畸形：先天性椎管狭窄、脊椎侧弯、移形椎等。文献报道外伤病因占30%~70%，本组28例。
也有学者认为部分青少年可因软骨板发育异常，即使轻微的暴力，也可发生髓核突出［9］。一般认为椎体骺板要到17~23岁才与椎体完全融合，故此时较易从椎体上撕脱，这是青少年椎间盘突出的重要途径，也是有别于成人的一种病理改变。该时期椎体上下端外层为骺软骨，为椎体的生长发育区，其内部包着髓核，边缘有纤维环附着。软骨板、骺环与椎体尚未完全融合，且该时期软骨板生长较快，其脆性也随之增加。当在外力作用下，尤其是腰部的特殊运动（如抛铅球）、突发性冲击力或持续应力（扛、抬重物），腰部过度伸屈及旋转可使椎间盘内压力增高几倍或几十倍，易导致纤维环及软骨板破裂引起髓核突出或脱出。轻微慢性的损伤或急性暴力损伤致纤维环破裂可以是逐渐的，也可以是一次瞬间的。
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