3 讨论
目前胫骨平台骨折于临床上常用AO及Schatgkar分型，AO分型按关节外骨折、部分关节内骨折、关节内骨折分型为41-A、41-B、41-C，又各分3亚型，每亚型包括3种类型共18型。Schatgkar分型更简捷，对于临床选择不同手术方式更有参考意义。Ⅰ型：单纯外侧骨折无关节面压缩；Ⅱ型：外侧襞裂骨折伴关节面压缩骨折；Ⅲ型：单纯中央压缩骨折；Ⅳ型：内踝骨折；Ⅴ型：双踝骨折；Ⅵ型：伴有干骨后端与骨干分离的平台骨折。其中Ⅳ型骨折常由内翻和轴面压缩力引起，常伴有严重的软组织损伤，血管神经损伤和骨筋膜室综合征，原采用腓侧钢板、空心钉间接固定时骨不连发生几率高（本组2例骨不连患者属于此种类型），且多需膝关节Y形切口或间接复位，软组织损伤重广泛剥离易感染、骨关节炎发病率高。
我们应用胫侧解剖形态钢板内固定，需术前结合X线明确分型应用于Schatgkar Ⅳ型患者，手术适用于胫骨平台关节面塌陷或分离大于5mm患者，骨筋膜室综合征可一期内固定，软组织严重挫伤者可行牵引或暂行经皮外固定待软组织条件允许时，二期行切开复位内固定。术前必要的CT和MRI检查可了解膝关节内情况，对于同时合并的交叉韧带及内侧副韧带损伤可一期同时处理；除半月板下陷、嵌入骨折间隙及完全损伤者外，大多不需要手术治疗。HonRonen［2］对131例胫骨平台骨折治疗中发现大多数的半月板损伤涉及红区，存在自然修复的可能。
在Ⅳ型骨折的治疗中胫侧内固定较腓侧钢板、螺钉乃至外固定治疗更具其优越性。首先，手术内侧切口直至骨折处，可直接复位，避免了间接复位残存的膝关节软骨面欠平整；或行直接复位时，采用Y形切口的软组织广泛剥离的损伤。同时手术中探查内侧副韧带给予必要的修补增加膝关节的稳定性。我们在临床中发现胫骨平台骨折的远期治疗并非完全取决于关节面是否解剖复位，下肢力线及膝关节稳定性的恢复是两个更为重要的因素。Lansiger［3］治疗102例胫骨平台骨折以恢复膝关节稳定性为治疗原则，90%的患者疗效良好。其次，较腓侧固定更加可靠的胫侧解剖形态钢板提供给内侧游离骨块更坚强稳定的支撑，利于膝关节骨块复位及早期康复性功能锻炼。对于开放性骨折患者我们也尝试了外固定治疗，但由于膝关节周围针道感染潜在影响可造成关节内感染，且在功能锻炼时膝关节周围固定针易松动造成骨块移位。所以，通常创面稳定后改行内固定治疗，患者也大都因外固定对日常生活的不方便而影响接受再手术治疗。
对于合并局部软组织损伤及骨筋膜室综合征的患者早期正确的治疗是决定预后的关键。骨筋膜室综合征患者应给予早期减张，不影响内侧手术固定；局部软组织损伤延期内固定，必要时给予局部腓肠肌内侧肌腹肌皮瓣转移覆盖缺损区。此法简单、成活率高、肌皮瓣抗感染力强，可确保内固定成功［4］。
【参考文献】
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