作者：杨成义，田生华，马宗海
【关键词】 胰腺炎
【摘要】 目的 探讨重症胰腺炎出血、坏死的发病诱因与分析诊治效果的观察。方法 手术治疗与非手术治疗抗生素、激素联合应用效果之比较。结果 重症急性出血坏死性胰腺炎行手术治疗可预防胰腺假性囊肿、严重腹膜炎、胰瘘腹水、胰周围脓肿等多种并发症。结论 轻型胰腺炎可采取非手术疗法，重症急性胰腺炎可采用手术疗法，手术时机以发病3～4天为宜，是目前国内比较安全、有效、实用、可靠的治疗方法。
【关键词】 胰腺炎；病因；诊治；手术；观察
自1998年8月～2003年6月，我院共收治急性出血坏死性胰腺炎17例，手术治疗13例，非手术治疗4例，前者均取得满意的效果，后者疗效欠佳，留有急慢性腹膜炎、肠粘连、肠梗阻、胰腺炎假性囊肿及胰周围脓肿等多种并发症，现将诊治体会报告如下［1］。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组共17例，男12例，女5例，年龄19～80岁，平均37岁。其中手术治疗12例，保守治疗5例，早期诊治13例，晚期诊治4例。
1.2 治疗方法 （1）早期诊断，早期治疗，三种以上抗生素联合应用，菌必治4g/d，PN 1200万u/d分两次静脉给药，AMPN 6g/d静滴，早期、全程、足量、规范地进行治疗。（2）绝对禁食水，尽量卧床休息。（3）对症支持治疗，药物降温与物理降温。（4）肾上腺皮质激素全程足量规范地应用，地塞米松注射液静滴可用至20～40mg/d（因为激素使胰腺的水肿、渗出明显减少）。（5）液量可控制在2500～3000ml/d。（6）控制酸碱平衡失调，同时静滴VitC注射液2g。（7）手术引流或切除部分坏死失活的胰腺组织。（8）严重感染可输鲜血支持治疗。
1.3 手术指征与方法 急性出血坏死性胰腺炎作为严重的外科急腹症，感染主要来源于肠道的细菌。也可来源于其他溶血性链球菌的感染。手术指征与时机：急性胰腺炎手术时机不像阑尾炎那样，越早越好，可参阅如下指征：（1）保守治疗休克未能控制，早期出现ARDS或MODS综合征者；（2）腹痛、腹胀、腹肌紧张明显者。（3）B超或CT提示胰腺明显肿大或胰周脓肿者；（4）腹腔穿刺抽出血性混浊液，是外科手术的主要指征；（5）手术时机以发病3～5天为宜。手术方法：（1）消毒术野常规进腹可见大量血性混浊液或麻痹性扩张的肠管，清除凝血块及胰蛋白酶的分解产物。将吸出液做细菌培养或淀粉酶测定；（2）将血性混浊液全部1吸出；（3）因胰腺是腹膜后器官，单纯腹腔引流还不能达到充分引流胰腺或清除失活组织的目的。因此要切开胰腺上下缘的腹膜及十二指肠外侧腹膜后可见胰腺充血、水肿、肿大、出血等改变，严重者紫黑或坏死。根据胰腺肿胀及坏死的情况，酌情切开胰腺包膜，或适量清除失活组织，根据胰腺解剖头、颈、体、尾的特殊性，游离胰头及体尾部，使腹膜后间隙充分得到引流或清除失活组织，切开时手术操作要轻柔，粗暴操作易损伤肾静脉、脾动脉、胆总管、胰管等，以防止术后发生胆瘘、胰瘘。尽量从浅切开，操作轻柔，因为胰腺处是外科医生最头痛的地方，也是最危险的部位，切开处可用纱布拭观之，如颜色黄，则说明胆总管或胰管有损伤，胆总管损伤做T型管引流修补，胰管损伤即缝合修补。血性或脓性者无损伤，可清除。（4）冲洗腹腔3次，清除纤维素样沉着物及血块。（5）左右下腹各置多侧孔引流管1根，引流3～7天后拔出。继续抗生素治疗2周。（6）有人主张坏死型胰腺炎可行胰腺切除术，但临床实践证明全胰腺切除病人死亡率更高，因此将部分坏死组织切除或引流效果更好。少数重症胰腺炎胰组织尚未失活坏死者，可只做腹腔引流，亦能达到治愈的效果。
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