【关键词】 多层螺旋CT
计算机体层成像（computed tomography，CT）因具无创、密度分辨率高和可重复检查的优点，一直是胰腺疾病最重要的影像学检查手段。尤其是薄层动态增强CT扫描，以往被认为是检查胰腺的最佳方法。但由于受到扫描速度、部分容积效应以及不能多平面立体重建图像的限制，某些胰腺疾病的显示仍不够理想 ［1］ 。多层螺旋CT（multi-slices computed tomography，MSCT）的出现是CT发展史上一个新的里程碑。它是在一次扫描旋转过程中能同时获得多达4～16个（现在有的已达到64个）层面图像投影数据的成像系统，使获取容积扫描数据的时间明显减少，图像质量明显改善，图像分辨率和清晰度提高，伪影减少，而且还克服了以往普通螺旋CT不能兼顾扫描范围和图像分辨率的缺陷 ［2］ 。特别是它能够在注射对比剂后的胰腺血管动脉期和胰腺实质期分别进行胰腺CT的快速扫描及薄层扫描，对小的胰腺肿瘤以及肿瘤与周围血管的关系的显示非常满意。并可以通过薄层扫描获得的数据，对胰腺及胰周血管行多平面重建和曲面重建可以为胰腺病变的诊断提供更多的依据。
1 检查方法
1.1 平扫 病人检查前常规禁食8h，扫描前0.5～1h口服800～1000ml清水，临查前5min再服300～500ml清水，以进一步充分充盈胃和十二指肠。一般常规取仰卧位，层厚10mm，螺距1。有学者认为平扫时直接用层厚5mm，螺距1，这样完全可以与胰腺增强扫描的图像进行严格的同一平面对比。国内外多数作者把薄层扫描的扫描参数设为:准直器宽度5mm，层厚5mm，螺距0.875，扫描条件为120kV，250mAs/层，扫描速度为0.5s。
扫描范围:常规对胰腺扫描，也有建议从肝顶扫至胰腺钩突下水平，目的是同时了解肝脏是否有病灶存在，特别胰腺癌时是否存在肝脏转移，不仅可帮助胰腺肿瘤的进一步定性，亦可帮助临床肿瘤的分期及临床决定治疗措施。对怀疑有胰腺炎的患者还可加大扫描范围，以了解炎症是否有扩散及扩散的范围。
1.2 增强扫描 利用多层CT可进行3期动态增强扫描 ［3］ 。3期扫描一般分动脉期，胰腺实质期和门静脉期（或肝脏期）。动脉期扫描范围自胰腺上方第一肝门处至胰腺钩突下水平，扫描参数为准直器宽度2.5mm。余者与平扫相同;胰腺期扫描范围及扫描参数均与动脉期相同;肝脏期扫描范围及扫描参数与平扫相同。嘱患者于扫描期间均平静呼吸下屏气，扫描间隙则自主呼吸。一般造影剂总量为80～120ml，注射速率2.5～3.0ml/s。动脉期延迟时间为20～25s，胰腺期延迟时间为40～45s，肝脏期延迟时间为70～80s。
血管造影是在静脉内快速团注一定量对比剂，在血管内对比剂浓度达到最高的时间窗内完成对靶血管的扫描。由于胰腺实质等的强化峰值时间与对比剂注射时间呈正相关，胰腺检查增强扫描延迟时间的设定并不相同。国内有医生对多层螺旋CT胰腺检查采用两种注射条件的增强效果进行了比较 ［4］ :通过肘静脉经高压注射器注射碘对比剂，分别行胰腺三期（包括动脉期、胰腺期及肝脏期）增强扫描，比较两组间胰腺期胰腺实质强化程度、胰周主要血管的显示率及显示程度。结果认为，行MSCT胰腺检查时，对比剂总量120ml，注射流率5ml/s，动脉期延迟时间为20s，胰腺期延迟时间为45s，肝脏期延迟时间为80s时，为较理想的对比剂注射条件，不仅胰周大血管（动脉指腹腔动脉、肝动脉、脾动脉及肠系膜上动脉，静脉指门静脉、脾静脉及肠系膜上静脉）的显示率为100%，而且胰周其他主要血管（动脉包括胃十二指肠动脉及胰十二指肠前上、后上、前下、后下动脉，静脉包括胃结肠干及胰十二指肠前上、后上静脉）的显示率也明显高于其它条件有助于胰腺癌病灶的检出及胰周血管受侵的评估。延迟扫描可以提高增强的胰腺正常组织与胰腺肿瘤之间的对比度。
1.3 增强后三维重建 将动脉期与胰腺期扫描的原始数据经内插重建后（内插重建间隔为1.25mm）传递到工作站，进行胰周血管三维重建，胰周动、静脉分别成像。动脉期主要显示胰周动脉，胰腺期主要显示胰周静脉 ［5］ 。成像方法主要为容积再现（VR），并结合最大密度投影（MIP）、多平面重建（MPR）及曲面重建（CPR）。
2 临床应用价值
2.1 目前多层CT动态增强扫描被认为是胰腺肿块性病变的最佳单项检查手段 一次检查可同时获得胰周动脉，胰腺与肿瘤以及胰周静脉的最佳显示。根据三维重建图像结合横断面图像对胰周主要血管进行识别。胰周主要血管指:动脉系统包括腹腔动脉干（CA）、肠系膜上动脉（SMA）、脾动脉（SA）、肝动脉（HA）、胃十二指肠动脉（GDA）、胰十二指肠前上及后上动脉（ASPDA and PSPDA）、胰十二指肠前下及后下动脉（ATPDA and PIPDA）;静脉系统包括门静脉主干（PV）、肠系膜上静脉（SMV）、脾静脉（SV）、胃结肠干（GCT）、胰十二指肠前上及后上静脉（ASPDV and PSPDV）等。曲面重建技术是胰腺检查的一项重要补充方法，即根据动脉期和实质期扫描图像经曲面重建（CPR）处理，获取任意间隔的薄层图像，一般可用0.5mm间隔，20cm的视野，获得胰腺期重建图像。在横断面图像上根据胰管和血管的解剖走行任意划线，然后沿该划线将横断面上二维层面重组，即可获得该平面的二维重建图像，主要包括冠状面、矢状面和任意 角度斜位图像。在此基础上，判断胰胆管及周围血管的情况。因此增强扫描应列为常规，同时应强调在胰腺层面行薄层扫描的重要性，以提高小坏死灶的检出率 ［6］ 。
胰腺癌是预后最差的恶性肿瘤之一，准确的术前分期对于选择合适的治疗方案，避免不必要的手术具有重要意义。一般而言，胰腺癌术前分期旨在进行可切除性的评价，根据Nghiem等标准 ［7］ 当胰腺癌出现肿瘤局部扩散;邻近器官受侵;远处转移;腹水和胰周血管受累5种表现之一时，即被认为不可根治切除。也有国外学者认为血管受侵（血管75%被包绕或阻塞）及除十二指肠外的胰外侵犯即是不可切除的标准 ［8］ 。虽现今外科手术对脾动静脉受累可同时行脾切除，局限的肠系膜上静脉或门静脉受侵可行楔形吻合或血管移植，但大多数研究人员仍把切除区域外淋巴结受累，肝转移和血管明显受侵作为胰腺癌不可根治切除的标准。近年研究表明:螺旋CT薄层增强扫描判断胰腺癌不可切除的阳性预测值为100%，阴性预测值为56%，分期总的准确度为70% ［9～11］ 。
2.2 多层螺旋CT薄层扫描能提高z轴分辨力 获得高质量的曲面重建图像，能全程显示胰腺，对于已经确诊或怀疑胰腺癌的病人，曲面重建具有重要意义 ［12］ 。它能够进一步诊断局部侵犯的范围。因胰胆管及胰腺周围血管并非在同一平面通过，或者行径扭曲，即使多层面重建也难以显示其全貌。曲面重建为多层面重建技术的延伸和发展，它是通过把光标沿着特殊解剖结构尤以管腔内为代表进行画线，通过CTA进行跟踪显示特定的解剖结构，沿胰胆管或血管重建，显示轴位、冠状位、矢状位或斜位图像，将扭曲的管腔和血管伸展拉直，展示在同一平面上，便于观察病灶与胰腺以及周围结构的关系、胆胰管有无扩张以及病变局部侵犯情况 ［13］ 。还可通过确定与胰管相关的低密度病灶的位置，来判断病变是在腔内还是腔外。胰管的曲面重建显示胰管阻塞为高密度或等密度病变。还可帮助观察胰胆管有无扩张、病灶与之的关系以及血管有无受累，有助于病变的定性及局部侵犯的评价，后者对胰腺癌可切除性评价有重要意义 ［14］ 。胰周病变（肿大淋巴结和假性囊肿）曲面重建可清晰显示病灶与胰腺的解剖关系及各种病理征象，利于病变的定位和定性，对临床治疗方案的选择和实施有一定指导意义。
经动脉介入治疗股骨头无菌性坏死的护理
胃癌的基因学研究进展