2 神经性呕吐
女，22岁。患者于1997-06-09初诊。反复呕吐半年余，半年前因与家人闹别扭，次日早餐后即感恶心不舒，随即食物全部吐出，经某医院门诊处理肌注异丙嗪、胃复安等药症状消失。但1周后，呕吐又现，再用上药效不明显，经省医院行胃镜及全身检查均未发现器质性病变，确诊为神经性呕吐。患者主要表现为但吐不呕，每于饭后呕吐几口，呕吐为胃内容物，旋即又可进食，无胃脘部不适及嘈杂吐酸。经西药治疗效果不佳，改用中药。初服效果尚可，病情有所改善，但时间不长，病情反复，患者更是烦恼，呕吐亦更加频繁。就诊时视患者发育正常，形体较瘦，面无光泽，舌红、苔薄黄，脉弦稍滑。该患者为情志不舒，肝气郁结，郁而化火，横逆犯胃，胃失和降而发呕吐，证属肝郁乘脾犯胃。治宜疏肝理气，和胃止呕，取中脘、内关、足三里、肝俞、脾俞、胃俞、太冲。诸穴针刺得气后，酌用补、泻，留针30 min。针刺3次后患者呕吐减轻，又针刺5次吐止。前后共针15次而告愈。随访半年病无反复。按：神经性呕吐为一原因不明的疾病。西医认为神经性呕吐属皮层-内脏性疾病，一般认为是由于高级神经活动障碍，植物神经功能失调引起胃肠运动功能紊乱所致。治疗时除精神诱导及补液治疗外，无特异性治疗手段。中医认为呕吐病位在胃，而与肝脾有关。其病因虽多，但主要病因病机为邪气犯胃或胃虚失和，胃气上逆而发。《圣济总录・呕吐》云：“呕吐者，胃气上而不下也。”《景岳全书・呕吐》也说：“呕吐一证，最当详辨虚实，实者有邪，去其邪乃愈，虚者无邪，则全身胃气之虚也。所谓邪实者，或暴伤饮食，或因胃火上冲，或因肝气内逆，或以痰饮水气聚于胸中，或以表邪传里，聚于少阳、阳明之间皆有呕证，此皆呕之实邪也。所谓虚者，或其本无内伤，而又无外感，而常为呕吐者，此即无邪，必胃虚也。或微遇寒，或微遇劳，或遇饮食稍有不调，或肝气微逆，即为呕吐者，总胃虚也。”故神经性呕吐当分虚实，必须辨证施治。因该患者发病与精神情志有关，针刺不仅取用中脘、足三里以健脾和胃，降浊止呕；内关宽胸利膈，和胃降逆；脾俞、胃俞健脾益胃，理气止呕；还必取肝俞、太冲，肝俞是肝脏经气输注于背部的穴位，太冲是肝经之原穴，原穴是脏腑原气输注、经过、留止的部位，俞穴与原穴均善治脏腑病，二穴配用为俞原配穴法。再者，太冲又为肝经输穴，配五行属土，正应脾胃，所以二穴不仅具有疏肝解郁，调理气机作用，且能抑木扶土， 对肝郁乘脾者最为适宜。
3 顽固性膈肌痉挛
男，52岁。1999-06-17初诊。患者诉无明显诱因情况下突发膈肌痉挛5 d，昼夜不停。初作进食时可短暂缓解，1 d后则无休止时，严重影响正常生活而不能入眠。连日来虽口服安定、氯丙嗪、胃复安等药，并配合针灸治疗均告无效。经心电图、B超、X线胸透、纤维胃镜检查均未发现器质性病变，即来我科就诊。刻下呃声连连，声音响亮，形体健壮，二便自调，舌苔薄白，脉弦细。诊断：膈肌痉挛。遂选中脘、内关、足三里、膻中、膈俞。针刺得气，呃声即减少，通过留针1 h，采用间歇行针，呃逆消失。次日为防反复，又针1次而告愈。1年后随访，未有复发。按：顽固性膈肌痉挛是指气逆上冲，出于喉间，呃呃连声，声短而频，令人不能自制的一种病证。本病临床并不少见，西医认为主要是由于膈神经或迷走神经受到刺激而引起。它属中医之“呃逆”范畴。其病因虽繁，但病机关键总由胃失和降，胃气上逆动膈，故《景岳全书・呃逆篇》中有：“致呃之由，总由气逆。”之说，而实证多为情志因素或饮食不慎，导致肝胃失和；虚证多为久病伤脾，脾失健运所致。其证轻者常可自愈，重者须经治疗方可消失。西医对本病无特效治疗方法。中医针对其总由胃气上逆所致，所以治疗则以和胃降逆，调畅气机为主。中脘、足三里健脾和胃，通降腑气；内关以宁心安神，理气畅中；膻中为八会之气会，当胸正中，主一身之气机，尤以宽胸利膈，调畅气机而见长；膈俞内应横膈膜，善治膈肌病，具有宽胸利膈，理气降逆之作用。诸穴合用，其功效相得益彰，治疗顽固性膈肌痉挛可获满意效果。体会：“异病同治”是中医独特的治病大法之一。以上三个病案虽分别为浅表性胃炎、神经性呕吐、顽固性膈肌痉挛，但其总病机不外胃失和降，气机不畅。笔者将异病同证采用“异病同治”的方法，应用家父几十年经验，以中脘、内关、足三里3穴为主治疗，均取得了良好的效果。说明灵活的辨证施治是中医治病的特点和特长。体现了中医治疗主要不是着眼于“病”的异同，而是着眼于“证”的区别。相同的证，用基本相同的治法，不同的证，用基本不同的治法，即所谓“证同治亦同，证异治亦异”。因此，临床上在辨证施治的原则指导下，采取“异病同治”的方法治疗，往往会收到满意的疗效。
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