【摘要】 探讨以重建钢板内固定治疗肩胛骨骨折的手术方法及临床应用效果。［方法］自2002年8月～2006年11月，以重建钢板通过外侧缘入路行开放复位内固定骨折手术治疗肩胛骨骨折共18例，其中术前行骨折三维CT重建的有10例。［结果］所有病例均获随访，骨折愈合时间8～12周，疗效评定优11例，良4例，中2例，差1例，优良率83.3%。［结论］三维CT重建在肩胛骨骨折的诊治中有指导性意义；在严格手术指征下，以重建钢板内固定治疗肩胛骨骨折可获满意的临床效果。
【关键词】 重建钢板 肩胛骨 骨折 内固定
Abstract：［Objective］To explore the operative treatment and clinical result of scapula fracture by reconstruction plate internal fixation.［Method］From August 2002 to November 2006 , 18 cases of scapula fracture were treated by open surgical operation with reconstruction plates through the straight incision along lateral border of the scapula. Ten cases were examined by threedimensional CT reconstruction before operations. ［Result］All the patients were followed up. The fracture healing time lasted for 8-12 weeks. According to Hardegger evaluation, 11 cases showed excellent results, 4 good, 2 fair, 1 poor. The excellent result was 83.3%.［Conclusion］Threedimensional CT reconstruction is of guidable meaning in the diagnosis and treatment of scapula fracture. With strict operative guides, the reconstruction plate internal fixation for the operative treatment of scapula fracture could acquire the satisfactory clinical result.
Key words：reconstruction plate; scapula; fracture； internal fixation; CT
肩胛骨位置较深且肌肉附着较多，其发生骨折临床上并不多见，文献报道仅为0.4%～1%［1］，大多数肩胛骨骨折并不需要手术治疗。但随着现代骨折高能量损伤的增加，肩胛骨骨折在临床所见亦有增多趋势，同时，CT的三维重建在肩胛骨骨折诊治中的应用也日益普及。对肩胛骨骨折的特征、损伤机制及骨折分类的认识亦不断提高，越来越多的作者认为积极手术治疗严重移位的肩胛骨骨折，有利于肩关节的功能恢复［2,3］。本院自2002年8月～2006年11月以重建钢板内固定治疗肩胛骨骨折共18例，效果尚好，报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组18例，男12例，女6例。19～52岁，平均29.5岁，损伤原因：交通伤11例，坠落伤7例；左侧8例，右侧10例；骨折部位：肩胛体骨折12例，同时合并肩胛盂窝骨折1例，合并肩胛冈骨折1例，单纯肩胛盂窝骨折2例，肩胛颈骨折4例。合并有锁骨骨折3例，肋骨骨折并血气胸、肺挫伤的有4例，股骨或胫腓骨骨折的有3例。术前行骨折三维CT重建的有10例。18例均行骨折开放复位，以1～2块重建钢板、螺丝内固定(图1～3)。
1.2 手术方法
气管内麻后取45°俯卧位，沿肩胛骨的外侧缘直切口切开，显露冈下肌和小圆肌，在其间隙钝性剥离，即可暴露肩胛骨体部及颈部外侧。有时需切断附着肩胛冈的部分三角肌才能显露肩胛颈部，显露体部时，可从肩胛骨外侧缘向内剥离冈下肌，剥离时应注意腋神经、桡神经的走向，防止误伤。如要更清晰地显露肩胛盂和颈部，则需在冈下肌止点处切断，翻向内侧即可。翻开此肌时要注意保护好由肩胛上切迹向后延伸的肩胛上神经，剥离肩胛颈外缘时，应注意勿损伤四边孔内的腋神经和旋肱后动脉。暴露骨折端后，清除血肿、小的碎骨块，行骨折复位后，取1～2块重建钢板塑形后上螺丝固定，反复各个方向活动肩关节，无异响及骨折稳定，内固定可靠后冲洗止血，放胶管引流，缝合各层。合并锁骨或肋骨骨折并血气胸、肺挫伤的，先固定锁骨或肋骨及行胸腔闭式引流后再处理肩胛骨骨折。术后行三角巾悬吊保护，伤口疼痛好转即开始行摆臂锻炼。2周后行主动功能锻炼或配合康复理疗处理。
图1 肩胛体合并肩胛盂窝骨折 图2 三维CT重建显示骨折移位明显 图3 以2块重建钢板内固定，术后3个月复查示骨折愈合良好，内固定位置正常。
2 结 果
所有病例术后随访3～24个月，骨折愈合时间为8～12周，未发现有骨折不愈合、内固定松脱、断裂，骨折再移位、血管神经损伤的病例。按Hardegger肩关节功能评定标准［４］：优：肩关节活动不受限，肩周无疼痛，外展肌力5级；良：肩关节活动略受限，肩周轻度疼痛，外展肌力4级；可：肩关节活动中度受限，肩周中度疼痛，外展肌力3级；差：肩关节活动严重受限，肩周严重疼痛，外展肌力2级。本组优为11例， 良4例，中2例，差1例，优良率83.3％。
3 讨 论
3.1 CT三维重建的价值
X线检查是骨折诊断的基本手段。但肩胛骨形态结构复杂，解剖部位重叠多，X线片显然具有一定的局限性，往往难以对肩胛骨骨折有全面的认识，而三维CT则弥补了X线的缺点。其三维重建所提供的立体图像，能直观、全面地显示肩胛骨骨折的部位及程度，能多角度显示骨折及其邻近结构的解剖关系，可判断骨折块的数量、大小、形状及其移位情况，能明确手术的适应证，对决定手术方案、入路及内固定材料的选择和放置的位置提供可靠的依据。因而，三维CT重建的应用对肩胛骨骨折的诊治有很强的指导性意义，被认为是肩胛骨骨折最佳的辅助影像学检查手段［5］。本组术前行CT三维重建的病例，骨折的术中所见与术前判断基本一致，从而避免了手术的盲目性，减少了手术创伤及缩短了手术时间，的确有一定的指导作用。
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