【摘要】 探讨通过髌骨上下缘小切口建立皮下隧道微创克氏针张力带治疗髌骨骨折的方法和临床效果。［方法］本组43例，横形骨折39例，纵形骨折2例，斜形骨折1例，粉碎性骨折1例。手术通过建立髌骨表面上、下切口之间的皮下隧道，通过此隧道清除关节腔内血凝块和碎屑，将髌骨复位，恢复关节面平整，以克氏针张力带钢丝固定，术后早期功能锻炼。［结果］所有患者伤口全部Ⅰ期愈合，髌前组织无黏连，术后疤痕明显减小，术后髌前区疼痛减轻。随访6～28个月，43例骨折全部愈合，X线片示骨痂出现时间6～8周，Lysholm Ⅱ评分平均84.8分。所有患膝均能完全伸直，平均屈曲105°。［结论］小切口微创张力带内固定术治疗髌骨骨折符合髌骨骨折内固定的生物力学要求，手术创伤小，并发症少，便于早期功能锻炼，利于膝关节功能的恢复，为治疗髌骨骨折提供了一种新的治疗方法。
【关键词】 髌骨 张力带 微创
Abstract：［Objective］To investigate the clinical effect of minimally invasive technique for patellar fracture with kirschner's wire tensile band through subcutaneously tunnel.［Method］Fortythree cases of closed patella fracture were reduced with minimally invasive, a subcutaneously tunnel was established on the patella surface, blood clot and debris were cleaned through the tunnel. After anatomic reduction, fixed the fracture with Kirschner wire tension band. Function exercise was started early. ［Result］All the fractures were approached anatomic reduction and skeletal union. Superficial layer on the patella had no conglutination. The scar and pain in the patella prezone were less than before. The score of Lysholm II was 86.8. Fortythree cases were followed up for an average of 16.3 months. All knee joint could move from 0° to 105°.［Conclusion］Minimally invasive technique for patella fracture with kirschner's tensile band wire could treat patellar fracture reliably and clinical curative effect is excellent.
Key words：patella; tensile band； minimal trauma
髌骨骨折是临床常见的关节内骨折，约占所有骨折的1.65％。以往多采用大切口切开复位内固定术治疗。自2004年3月以来，本院采用髌骨上下小切口微创手术，通过间接复位技术，治疗髌骨骨折43例，取得良好疗效，现报告如下。
1 临床资料与方法
1.1 一般资料
本组男27例，女16例，年龄22～65岁，平均35.5岁。骨折类型：横形39例，纵形2例，斜形1例，粉碎性(粉碎骨块未累及关节面)1例。43例均为闭合性骨折，其中3例横形骨折分离移位>5 cm；4例伴髌前皮肤挫伤，其中2例膝关节伸屈锻炼延迟到2周以后进行。43例均采用小切口，在C型臂X线机透视下复位，克氏针张力带钢丝固定，受伤至手术时间2 h～2 d；住院时间2～7 d，平均3.5 d。
1.2 手术方法
在蛛网膜下腔阻滞麻醉或硬膜外麻醉下，患者平卧位，常规消毒手术野，铺巾、患肢驱血后上止血带。用无菌巾做成一高20 cm大小的立方体无菌垫以备手术中使用。手术切口：采用髌骨上缘正中纵行小切口1.5 cm、髌骨下缘正中纵行小切口2.0 cm。切开皮肤、皮下及深筋膜，暴露股四头肌腱与髌骨上极联接部及髌骨下极与髌韧带连结部，然后通过上、下小切口，建立髌骨表面上、下切口之间的皮下隧道，用弯钳于深筋膜下、髌腱膜外做潜行分离，隧道宽1～2横指(图1、2)。
通过髌骨下缘纵行小切口，向上牵开皮肤，同时向下牵引髌骨下极，可暴露骨折端，髌前软组织及骨膜容易嵌入骨折间隙内，并黏附在骨折面上，予修整及清理，防止髌骨复位后髌前软组织及骨膜反折嵌入骨折间隙内。膝关节腔血肿清除及用大量生理盐水加压冲洗膝关节腔，进一步清除关节内的创伤微粒。过伸膝关节，术者运用间接复位技术， 通过髌骨上、下缘小切口将髌骨向股骨的髌骨切迹上加压，然后将髌骨上、下极向中间对合复位，通过切口之间的皮下隧道触摸骨折表面，检查骨折复位情况，当髌骨表面平整后，用2把点状钳通过上、下切口固定髌骨上下极(图3)。
膝关节用无菌垫垫高，使膝关节屈曲40°～45°左右，避免透视时健肢重叠影响影像，C型臂X线机透视检查骨折复位情况，重点检查在屈膝张力情况下髌骨关节面是否平整，根据需要改变C型臂透视方向，了解前位、后位、左斜位、右斜位及轴位各方向上关节面的对合情况。若复位满意，膝关节维持屈曲40°～45°左右体位，于髌骨后1／3交界平面上分别从髌下极沿中内、中外1／3的交界处，平行打入2枚1.6 mm克氏针，然后张力带钢丝在18G连硬套针引导下经股四头肌腱与髌骨上极连接部及髌骨下极与髌韧带连结部，通过髌骨表面皮下隧道行“8”字结扎固定(图4、5)。
屈膝90°进一步收紧钢丝。检查骨折无移位后关闭伤口。术后第24 h开始进行膝关节屈伸锻炼。
2 结 果
43例随访6～28个月，平均16.3个月。全部病例无发生切口感染，无髌骨周围软组织疼痛，无骨折不愈合，未发现明显的骨关节炎或骨关节炎加重。所有患膝均能完全伸直，平均屈曲105°。髌前组织无黏连，术后疤痕明显减小，术后髌前区疼痛减轻。Lysholm Ⅱ评分平均84.8分。根据Tandogan测量方法，与对侧对比，股四头肌萎缩(大腿周径)0.5～1.2 cm，平均0.8 cm(图6、7)。
重建钢板内固定治疗肩胛骨骨折
远端蒂腓肠神经营养血管肌皮瓣的临床应用