3.2 硬膜外镇痛管的护理 导管脱出是pcea最常见的情况，可致术后镇痛失败。脱出率高的原因有：硬膜外导管导入过短；患者无痛后活动范围大；肥胖者皮下组织疏松，导管易移位等。在护理中应注意观察的事项有：（1）硬膜外镇痛管有无移位；（2）穿刺点有无感染、出血；（3）导管有无扭曲打折。在镇痛管的护理中，固定镇痛管，避免脱落移位是护理关键。本组有2例翻身时出现导管脱出导致患者镇痛无效。
3.3 静脉导管的护理 用pcia的患者应注意观察：（1）静脉针头有无阻塞；（2）静脉针有无移出血管外；（3）三通是否关闭等，本组有4例出现三通关闭致镇痛不全，发现后给予及时处理。
3.4 疼痛的观察 每小时观察并记录患者的体温、脉搏、呼吸、血压，密切观察镇痛效果和镇痛药使用量，以防患者在出现一些“新的”疼痛情况下，盲目增加药物剂量，掩盖某些症状。有报道，pca可掩盖尿潴留、筋膜间隙综合征、肺栓塞和心肌梗死的症状。
3.5 并发症的护理
3.5.1 呼吸抑制的护理 在pca 治疗 期间可能出现各种与阿片类药物相关的副作用，但是呼吸抑制是致命的，呼吸频率作为观察呼吸抑制的常规指标不够灵敏，应尽可能采用血氧饱和度监测。myster等［5］在体位对低氧血症 影响 的 研究 中发现，从仰卧位到坐位或立位的体位改变能增高spo2约1％～2％，对改善肺功能有益处。所以，术后12h病情稳定后，可协助患者采取半坐位与卧位交替，来减轻对呼吸的影响。在术后24h内，每30min观察1次患者的呼吸情况，包括呼吸动度、频率和节律的变化，同时监测spo2有无下降，根据病情24h后延长为1次/h。治疗量的吗啡对呼吸有抑制作用，使呼吸频率减慢，潮气量降低。故用药期间，必须严密观察患者的呼吸。ⅰ组pcea发生3例呼吸抑制，出现呼吸减慢，呼吸困难，胸闷气短，面色发绀，烦躁不安等，立即给予半卧位，吸氧，减慢输液速度，立即通知医生并配合处理。
3.5.2 头晕、恶心、呕吐的护理 这与吗啡促进组胺释放，血管血容量减少及吗啡刺激延髓呕吐中枢化学感受区的兴奋作用有关［6］。据报道，50％以上的女性可能在禁食7h以上就有恶心感，故应尽量缩短禁食时间，术后只要病情允许尽早进食及离床活动。另外术前用安定类药物和h2受体阻滞剂，可降低术后恶心、呕吐发生率。护理上还要注意观察患者出入量及面色、反应、血压等情况，在了解心肺功能无异常的情况下，补液速度可调至80滴/min，并保证有足够的生理需要量，随着补液量的增加，恶心、呕吐情况会得到缓解。
3.5.3 嗜睡的护理 嗜睡出现在患者无痛时，是患者由痛到无痛的重要标准，要严密观察患者的意识变化，轻度嗜睡对患者休息有益。但一定要防止中度以上嗜睡，患者持续嗜睡，可唤醒或不易唤醒，这反映患者体内镇痛药血药浓度已超过疼痛治疗需要，需立即通知医生，适量减少泵注药量，以防嗜睡而掩盖其他病情。
3.5.4 尿潴留的护理 使用pca可能出现尿潴留。尿潴留的主要原因是阿片类药可增加输尿管张力，使尿道括约肌痉挛。逼尿肌松弛也可加重这种作用。故输尿管最好在pca泵拔除后，患者感觉能自主排尿方能拔除，同时要做好导尿管的护理，保持导尿管通畅，尿管固定牢固，防止受压、打折、扭曲及脱出，预防感染的发生。未插尿管者，如一旦发生尿潴留可给腹部按摩、热敷、温水冲洗外阴、听流水声等物理治疗，以促进患者排尿。
3.5.5 皮肤瘙痒的护理 是由于麻醉药吗啡诱发组胺释放引起，要保持皮肤清洁，出汗后及时用温水擦干汗渍，禁用碱性肥皂，避免使用过烫物品，避免皮肤抓伤，必要时给予抗组胺药物非那根，症状可缓解。
3.5.6 双下肢活动的护理 使用pca时，由于局麻药的作用或是硬膜外导管的刺激可引起穿刺部位肢体感觉麻木，一般停药拔管后症状可自行消失，不必处理，但如果影响肢体活动，应及时向医生汇报，及时发现异常情况和并发症。
4 讨论
pca镇痛可减轻患者痛苦，镇痛药迅速、稳定地发挥作用，使患者获得最佳的镇痛效果，并可降低并发症的发生率［7］，减少了医护人员的操作，同时一次性镇痛泵使用方便，作用确切，给药方式采用先给负荷剂量使药物达到一定血药浓度后再继续维持的 方法 。本文采用此法都获得满意效果。本文ⅰ组术后镇痛优良率为92.5％，ⅱ组镇痛优良率为77.5％，ⅰ组镇痛效果更好（p＜0.05）；ⅰ组嗜睡评分均在2分以下，无过度镇静发生，表明吗啡于术后pcea，其镇痛和镇静效果好，令人满意。pcea最严重的并发症是可以引起致命的呼吸抑制作用，吗啡过量有呼吸抑制之嫌，呼吸频率和镇静评分能反映呼吸抑制的情况，阿片类的呼吸抑制多首先表现为呼吸频率变慢，嗜睡评分过高时应密切注意呼吸抑制发生的可能。本文两组的嗜睡评分无明显统计学差异，ⅰ组pcea发生3例呼吸抑制。恶心呕吐是麻醉和手术后常见的并发症，阿片类药物可直接刺激第四脑室化学感受区（ctz），兴奋延髓呕吐中枢，使前庭器对运动的反应敏感，引起恶心和呕吐，成为pca常见的并发症，给患者带来痛苦，在阿片类镇痛药中加入氟哌利多或枢丹，可减少恶心和呕吐的发生率。但大剂量氟哌利多能引起镇静过度，使患者昏睡，还可能发生焦虑、静坐不能及椎体外系症状，对术后恢复有一定的影响，故推荐以小剂量为宜。两组恶心呕吐发生率低，与镇痛药剂量均在最低有效量有关。两组患者均有留置管、针脱落，提示保护留置针及硬膜外导管的重要性。ⅱ组出汗21例，较ⅰ组出现3例明显，并可有静脉炎的发生。通过本文观察，笔者认为术后镇痛采用硬膜外腔给药，其效果明显优于静脉给药，效果可靠，不良反应少。但硬膜外给药应警惕发生呼吸抑制的可能。在硬膜外导管被血液堵塞情况下，pcia也不失为一种可选择的术后镇痛方法。
［ 参考 文献 ］
1 macinre pe.safety and efficacy of patient control analgesia.br j anaesth，2001，87:36-46.
2 时文珠，徐美英，曹金妹，等.两种镇痛方式对胃癌术后患者免疫功能的影响.临床麻醉学杂志，2003，19（5）：279.
3 林桂芳.疼痛与应激反应调控的进展.临床麻醉学杂志，2002，18（7）：391.
4 王祖谦.硬膜外麻醉与镇痛对术后转归的作用.国外医学·麻醉与复苏分册，1997，18（5）：285.
5 myster t，jensen lm，jensen fg，et al. the effect of posture on late postoperative oxygenation.anaesthesia，1996，51（3）:225-227.
6 张家铨.药 理学 ，第2版.北京：人民卫生出版社，1988，114.
7 罗爱伦.病人自控镇痛.北京：北京医科大学、 中国 协和医科大学联合出版社，1999，34-36.
直肠癌术后盆腔局部复发125I粒子的应用
胃癌患者外周血Survivin基因mRNA表达及其临床意义