【摘要】 目的 总结38例主动脉夹层诊治体会。方法 主动脉夹层38例，男34例，女4例，平均年龄52岁。经心脏彩超、多排CT增强扫描或磁共振成像确诊。基础治疗以控制血压、降低左室dp/dt为主，16例行带膜血管内支架置入术。结果 1例因夹层撕裂导致急性心包填塞死亡，其余好转出院。结论 主动脉夹层进展快，死亡率高，早期诊断、及时采取药物和介入治疗能改善预后。
【关键词】 主动脉夹层；诊治
主动脉夹层(aortic dissection，AD)是心血管系统的灾难性疾病，笔者对连续收治的38例主动脉夹层诊治体会进行总结，现汇报如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 2004年4月～2006年1月经心脏彩超、多排CT增强扫描或磁共振成像确诊的住院患者38例。男34例，女4例；年龄26～74岁，年龄52岁，36例有高血压病史；以起病在2周以内为急性AD，超过2周则为慢性。AD分类，急性26例，慢性12例。
1.2 临床表现 突发性胸骨疼痛12例，胸背痛24例，腹痛2例；其中伴胸腔积液7例，心包积液2例，面色苍白、四肢大汗淋漓休克样表现8例。右颈部血管杂音4例，左颈部血管杂音16例，胸背部血管杂音13例，右肾区血管杂音1例，右上肢桡动脉搏动减弱6例，左上肢桡动脉搏动减弱19例，双上肢血压不对称11例，上下肢血压不对称6例。
1.3 实验室及影像学检查 全血细胞计数白细胞总数升高31例，超敏性C反应蛋白(SCRP)增高29例；D-二聚体增高31例；心脏彩超、多排CT增强扫描或磁共振成像：主动脉夹层DebakeyⅠ型9例、Ⅱ型1例、Ⅲ型28例。
1.4 治疗情况 基础治疗以卧床休息、解除疼痛、控制血压、降低左心室收缩力和收缩速率(dp/dt)为主，16例行带膜血管内支架置入术，均为DebakeyⅢ型。1例DebakeyⅠ型起病后18h因夹层撕裂导致急性心包填塞死亡，其余好转出院。
2 讨论
AD常见病因有高血压、动脉粥样硬化、主动脉中层变性，其中高血压是常见而重要的致病因素。突发剧烈疼痛为发病开始时最常见的症状，约90%［1］以上患者疼痛发作一开始即极为剧烈，往往为难以忍受撕裂样疼痛。疼痛部位与夹层破口和撕裂方向有密切关系，可在前胸或胸背部，也可沿着夹层分离的方向放射到头颈、腹部或下肢，累及肾动脉时可引起腰痛。剧烈疼痛可出现颜面苍白、大汗淋漓、皮肤湿冷、脉搏快弱及呼吸急促等休克现象，血压却表现为不下降，反而升高，血压和休克呈不平行关系。AD在发病和扩展过程中，可引起相关脏器供血不足、夹层血肿压迫周围软组织或波及主动脉各大分支，可引起相应器官系统受损的表现。夹层所致动脉阻塞，受累的部位可有血管杂音及震颤，动脉搏动减弱或消失，引起动脉搏动和血压不对称。由于疼痛应激，夹层撕裂、血栓形成、组织破坏、吸收可致低热、白细胞总数可升高、SCRP、D-二聚体增高。本组临床表现呈多样性，但以胸背疼痛为主，与本组病例多为DebakeyⅢ型有关，本组急性期病例几乎均有白细胞总数、SCRP、D-二聚体增高，白细胞总数、SCRP、D-二聚体增高虽不具有特异性，但可作为早期诊断的参考指标。
心脏彩超、多排CT增强扫描、磁共振成像具有重要诊断价值。心脏彩超易于识别出主动脉瓣关闭不全、心包填塞、胸腔积血等。多排CT增强扫描可见到钙化的内膜及外壁的腔为真腔，内移的钙化的内膜多在真腔侧，假腔一般较大，呈弦月形，即鸟喙征［2］。三维成像利于显示大血管全貌，内膜撕裂口部位、数量，内膜撕裂口距左锁骨下动脉开口距离，出现夹层的主动脉直径，夹层长度，有否主动脉分支受累、相应脏器供血、血管周围外渗情况，从而准确分型，选择合适的治疗方案；磁共振成像诊断特异性和敏感性均达90%以上，能直接显示主动脉夹层的真假腔，清楚显示内膜撕裂的位置和剥离的内膜片或血栓。
循证医学在基层
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