【摘要】 长期以来认为特发性血小板减少性紫癜的病因主要是抗体介导的血小板破坏增多，但是体液免疫异常机制并不能解释发病中的所有现象。越来越多的研究表明细胞免疫异常参与了血小板破坏机制。本综述就T细胞耐受、T细胞凋亡异常、T细胞的异常激活、T细胞亚群及其功能改变、T细胞的细胞毒作用等作了概述。
【关键词】 特发性血小板减少性紫癜；T淋巴细胞；细胞免疫
Advances of Research on Abnormality of Cell Immunity in Idiopathic Thrombocytopenic Purpura —— Review
AbstractIt was long believed that platelets are prematurely destroyed in the reticuloendothelial system by platelet autoantibodies in idiopathic thrombocytopenic purpura. However , humoral mechanisms cannot account for all observations made in this disorder, and it is increasingly evident that cellular mechanisms contribute to platelet destruction. In this review the toleramce of T cell, abnormality of T cell apoptosis, abnormal activation of T cells, T cell subtype and its function changes, and T cell-mediated cytotoxicity were summarized.
Key wordsidiopathic thrombocytopenic purpura, T lymphocyte,cell-mediated immune
特发性血小板减少性紫癜（idiopathic thrombocytopenic purpura, ITP）是指无明显外源性病因引起血小板减少的临床综合征。早在16世纪，ITP即被定义为一种临床综合征，而1951年Harrington的经典实验开创了ITP的免疫学研究。50多年以来研究主要集中在体液免疫方面，认为ITP是由于血小板被自身抗体致敏而被单核巨噬细胞系统吞噬破坏。但是这些理论并不能完全解释ITP的发病，目前仍存在的问题有：① 并非所有ITP患者的血浆/血清能引起正常人血小板减少; ② 血小板自身抗体只能在50%-70%ITP患者中检测到，并且阴性结果不能排除诊断。因此，近年ITP的免疫学研究扩展到了细胞免疫领域并备受关注。
T细胞耐受
一般情况下机体对自身抗原有耐受性。T细胞耐受有两种假说，一是中心耐受，即在胸腺中对自身抗原有高亲和力的T细胞被克隆剔除；二是外周耐受，即在胸腺外自身反应性T细胞在特异性或非特异性机制下被剔除或失能。中心耐受机制并不完善，一些释放到外周的T细胞仍具有潜在的自身反应性，这就需要外周机制加以抑制。剔除这些自身反应性T细胞无疑是建立免疫耐受的最终过程。然而，克隆剔除却可能使针对外来抗原的T细胞库缩小。因此为了获得免疫耐受，机体采纳了多种机制，包括免疫忽视(immune ignorance)、自身抗原的隔离、调节性细胞和(或)抗独特型抗体的抑制作用等。Schwartz等［1］报道，在健康成年个体的外周免疫器官中可发现自身反应性T细胞，其是正常组织修复的需要，是一种正常免疫的表现。然而大量研究证实，自身免疫性疾病存在免疫反应失调。据报道，针对于血小板GPⅡb/Ⅲa的自身反应性T细胞逃离了胸腺内的选择，正常存在于外周并且保持耐受状态。ITP 时外周血循环中可出现CD4+CD8+ T 细胞［2］, 这是一群逃离了阴性选择的自身反应性 T细胞,在正常情况下处于无能(anergy)状态,在发病时被激活, 参与自身抗体的产生。 Shenoy等［3］发现，ITP患者T细胞对于Fas介导的细胞凋亡具有抵抗作用，这可能支持自身反应性克隆的解释。因此，控制具有潜在病理性的T细胞的外周机制对于防止自身免疫性疾病非常重要。
T细胞凋亡异常
研究表明，自身免疫性疾病是由于胸腺的阴性选择存在凋亡异常，不能清除具有潜在致病作用的自身反应性T细胞。ITP患者外周血激活的淋巴细胞增多,细胞凋亡不足与疾病的发生有关。而Fas/ FasL 在细胞凋亡中起关键作用。Shenoy等［3］提出，Fas信号转导途径改变与血液系统自身免疫病的发生有关。Olsson等［4］发现，在慢性ITP患者Fas、IFN-γ和IL-2Rβ表达增高；最近同一研究小组［5］对ITP患者和健康对照的CD3+T淋巴细胞的基因芯片分析发现，其凋亡相关基因，如bax、A20、caspase-8、NFKBIA、calpastatin、P50-NF-κB、TANK、caspase-1和TRADD的表达有改变。这些基因涉及到凋亡的诸多不同途径，T细胞提示凋亡途径改变。ITP患者与健康对照比较，其CD3+T细胞对于地塞米松诱导的抑制作用具有更明显的抵抗作用；与活动期ITP和健康对照比较，缓解期ITP的CD3+T细胞在不管有无地塞米松时均表现出更易于凋亡的倾向［5］。活动期ITP激活的T细胞的凋亡抵抗，可能导致了机体不能通过激活诱导的细胞死亡途径（AICD）清除自身反应性T淋巴细胞，导致血小板持续性免疫破坏。相反，缓解期ITP的T细胞失去了这种凋亡抵抗的特性，从而可能使疾病得以缓解。改变这种AICD抵抗可能诱导疾病缓解。最近Wu等［6］发现，儿童ITP活动期患者蛋白激酶C(PKC)活性明显增强，同时CD3+T, CD4+T 和CD8+T细胞的FasL表达增加，两者呈正相关。他们认为PKC活性增强抑制了T细胞的凋亡，在ITP的免疫发病机制中起重要作用。
T细胞的异常激活
Th细胞与抗原呈递细胞之间的相互作用增强
Th细胞与抗原呈递细胞之间的相互作用增强是产生自身抗体的始动因素。Raymond等［7］将树突状细胞（DC）与T细胞在体外不同环境中共同培养，可引起T细胞亚群的明显偏移。而目前认为，T细胞亚群的失衡在ITP的发病机制中起了非常重要的作用。最近也有人发现，DC可介导T细胞极化，并且可通过表达某些黏附分子而促进调节性T细胞发挥作用［8］。Hsu等［9］发现ITP患者在应用激素后循环中DC明显减少，并且与血小板计数呈负相关。
协同刺激分子
在参与T、B细胞激活的协同刺激分子中最重要的是B7-CD28/CTLA4 和CD40- CD154的相互作用。自身免疫病可能仅在适当的共刺激条件下发生。如T细胞受体特异性识别并结合抗原过程中缺乏协同刺激信号,则T细胞诱导呈不应答状态。在自身免疫性疾病中可见CD154过度表达，如SLE时活化的T、B细胞可见超时的CD154异常表达。而在ITP患者中却发现不同的结果，表现为淋巴细胞受到刺激后CD154表达增加［10］或正常表达［11］。而Nagahama 等［12］发现，ITP 患者中血浆可溶性CD154 水平明显升高。赵艳霞等［13］发现，ITP患者外周血CD4+ CD28+ 细胞表达下调,而CD4+ 细胞中CD28+ 细胞表达率正常,外周血CD86和B细胞表面CD86表达率明显上升。而有人报道，自身免疫性疾病中CD28+ 细胞表达下调也可使T细胞易被诱导凋亡因素激活而凋亡［14］。 阻断共刺激信号的传递可以抑制自身反应性T细胞的活化,减少自身抗体的产生,这已成为当前研究的治疗ITP尤其是难治性ITP的新途径。Hou等［15］应用霉酚酸酯阻断共刺激信号抑制自身反应性T细胞的活化，以减少自身抗体的产生来治疗难治性ITP并取得了较好的疗效。Peng 等［16］报道，用CTLA4Ig 封闭B7 联合或不联合环孢菌素A都可以诱导血小板特异性T 细胞无能。这可能成为治疗难治性ITP的一项有效措施。
T细胞亚群及其功能改变
Th1/Th2细胞亚群平衡失调
虽然血小板的破坏是由抗体介导，但现在已有充分的证据表明，抗体的产生有赖于T细胞及其分泌的细胞因子的作用。目前的研究资料表明,Th1/ Th2 细胞的平衡在自身免疫病的发生发展过程中起重要作用，也发现其平衡失调与ITP的发生发展有关。大量研究报道ITP具有Th0/Th1极化性［17］,而有些报道则与之不相一致［18］或者相反［19］。有研究证实，ITP中存在激活的血小板特异性自身反应性T细胞，它能识别并对自身抗原而产生应答，促使B淋巴细胞产生抗血小板自身抗体［20］。目前认为，调整Th1/Th2细胞因子平衡网络是治疗自身免疫病的一种新方法。
调节性T细胞
调节性T细胞可分为CD4+CD25+Tr 细胞、Tr1和Th3 等多种亚型，具有免疫抑制功能。CD4+ CD25+Tr细胞主要通过直接接触抑制T细胞的活化与增殖；Tr1和Th3则主要通过分泌TGF-β发挥免疫调节作用。研究发现, ITP 患者发病时CD4+ CD25+Tr细胞比例明显减低, 治疗好转后显著增加［21］。Andersson等［18］发现，慢性ITP缓解期TGF-β显著升高，认为TGF-β在疾病缓解期可起旁路免疫抑制效应。口服诱导耐受，增加体内的TGF-β可能是一种新的免疫抑制疗法。
天然杀伤细胞(natural killer cell ,NK细胞)
关于ITP 患者NK细胞数量和功能异常的研究不多。既往曾有报道慢性ITP患者的NK细胞计数增高或者正常，而活性降低，其活性降低的原因不明，而且也无法断定是原发性还是继发性，但是可以肯定会影响自身免疫的状态和血小板的破坏。NK细胞可通过抑制抗体生成而调节B细胞的功能，因此可以推断，NK细胞活性降低可导致B细胞活性增强而最终导致自身免疫性疾病的发生。最近Johansson等［22］研究了近年发现的NKT细胞，发现激活的NKT细胞能够抑制ITP的自身免疫反应。
T淋巴细胞功能改变
上个世纪70年代初Clancy［23］发现ITP患者的血小板与淋巴细胞共同孵育后淋巴细胞的游走功能降低，由此证明游走抑制因子（migration inhibition factor, MIF）的产生，而MIF的产生是表明发生了细胞免疫的有力佐证。Semple等［24］的研究表明，在体外将ITP患者的T淋巴细胞与血小板共同培养后，T淋巴细胞出现针对血小板抗原的活化增殖反应。Kuwana等［20］首次证明，ITP患者T细胞的活化必须接触由抗原呈递细胞加工处理后的血小板GPⅡb/Ⅲa抗原肽，而不是原始抗原,并认为主要由血小板GPⅡb /Ⅲa氨基末端促进自身反应性Th细胞的激活与自身抗体的生成。相反，检测白种人慢性ITP患者Th细胞克隆的特异性时发现，GPⅢaN端496-510多肽足以刺激T细胞分泌IL-2。这种明显不同的结果可能反映不同种族间T细胞反应的异质性。更重要的是，T细胞反应表位在整个血小板GPⅡb/Ⅲa分子上出现。上述结果奠定了涉及自身反应性T细胞抗原特异性疗法的基础（如修饰抑制性MHC结合多肽以抑制Th细胞）。
特发性血小板减少性紫癜中共刺激信号的作用研究
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