糖尿病视网膜病变发病机制的研究进展(2)

    7细胞因子的作用

     糖尿病由于血管及血液因素导致毛细血管闭塞从而引起毛细血管扩张微动脉瘤形成最终发展为视网膜缺血缺氧。缺氧引起视网膜释放大量生长因子，致使新生血管形成发生PDR。①VEGF：它是目前所知最强的内皮细胞选择性促有丝分裂因子和血管生成因子，能特异性的刺激血管内皮细胞增殖，参与新生血管的形成过程，被认为是与PDR新生血管形成联系最紧密的一个因子。VEGF及其表达增加促使血管内皮细胞增生，增加血管通透性，促进新生血管形成[12]。②内皮素(ET): ET是血管内皮细胞(VEC)分泌的迄今所知体内最强的缩血管物质。研究表明，VEC损伤是增加ET释放的一个重要机制[13]。DM患者血浆ET水平增高，与VEC数存在非常显著的正相关。表明DM患者血浆ET水平增高和VEC损伤有密切关系。VEC损伤越重，其循环中ET水平增高越明显。已证明视网膜周细胞上存在ET受体。生理状态下适量的ET通过内皮细胞—周细胞间相互作用调节视网膜血管的管径和局部血流量。但ET的过量释放势必强烈刺激视网膜周细胞收缩，导致视网膜局部血流动力学和血流量异常以及局部循环调节功能紊乱，从而促进DR的发生发展。胡蜀红等[14]研究发现，糖尿病患者血浆内皮素浓度明显高于对照组，表明糖尿病患者微血管内皮有损害，其机制可能与长期的高血糖直接或间接损伤血管内皮，微循环动力障碍以及组织缺氧有关。除上述两因子外，在缺氧的情况下视网膜还可释放：成纤维细胞生长因子，胰岛素样生长因子，转化生长因子-β及肿瘤坏死因子等，它们均参与PDR的发生。

    8高血糖记忆和糖尿病视网膜病变   

     高血糖记忆是指在后续正常血糖内环境过程中，高血糖引发的微血管持续、进行性改变。研究表明，在血糖持续升高达2.5a的狗，其眼睛的组织病理学仍正常。但在后续2.5a的正常血糖阶段，则发展成严重的视网膜病变。这提示单一良好的血糖控制不能阻断后期视网膜微血管病变的进程。糖尿病干预和并发症研究的流行病学显示高血糖记忆在糖尿病患者中同样可发生。这些研究表明，在糖尿病发病之初进行血糖控制以达到最佳水平是至关重要的。有文献报道[15]，高血糖可引发线粒体过氧化，这一点可以解释在后期正常血糖阶段并发症进展的原因。

    9自由基的作用

     葡萄糖及其它糖类与大分子物质发生蛋白非酶糖化的过程中,形成脱氧葡萄糖酮醛时,其中间产物和葡萄糖都经历了自身氧化过程,此间伴随着氧自由基和H2O2 的生成。曾有报道称,蛋白的非酶糖化可使自由基产生的速率增加50 倍。  自由基可使膜发生脂质过氧化，产生交链反应，使膜通透性增高。自由基通过攻击膜蛋白及胞内的酶系统和核酸，使细胞增殖周期延长，并可诱导细胞凋亡。由于氧化应激的亢进，EGF(表皮生长因子)、IL-8、PDGF、粘附分子等可促进参与微血管病变的发病及与进展的有关因素基因的表达[16]。

     总之，DR 的发病是一个很复杂的病理过程,它是多因素、多阶段作用的结果。它与多元醇代谢异常、蛋白质非酶糖化、自由基作用、糖化血红蛋白、DG-PKC 系统的激活及细胞因子有关。在引起DR的多方面因素中，根本的原因是机体糖代谢紊乱与微循环障碍。糖尿病视网膜病变至今已取得了较大的成绩，但是由于其发病机制错综复杂，各种因素协同作用相互影响，共同参与其发生发展，目前只能把部分并发症突出于临床工作中。其问题的解决有待于基础研究的深入，在我们的实践应用过程中必须把发病机制的科研理论转化为预防和治疗疾病的科学方法，同时又不应忽略不同个体之间的差异。因此，在DR的防治中，要高度重视血糖控制和改善微循环。尤其要在微血管病变的早期，切实控制好血糖，中止或逆转血流动力学异常，以减少微血管病变的发病率，根据DR发病机制研究的新进展，可以针对其发病机制采取相应对策以达到预防和治疗早期DR的目的，同时又应针对不同个体不同情况采取个体化的防治方针。

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