【关键词】 葡萄膜炎
葡萄膜炎是一类十分常见的致盲眼病，据报道，在美国约10%的盲目是由葡萄膜炎所致，其在我国致盲眼病中约占第3～7位［1，2］。我国的葡萄膜炎患者约300万，多发生于青壮年，且治疗上相当棘手，多数葡萄膜炎患者因难以得到及时正确合理的诊治而导致视功能和视力严重下降，甚至失明，给家庭和社会带来沉重的负担。因此，该病在致盲性眼病中占据重要地位，越来越受到眼科医生的广泛关注。现将近年来中西医对葡萄膜炎的防治研究概况综述如下。
1 病因病理
研究葡萄膜又名色素膜，含有丰富的血管和色素，由虹膜、睫状体和脉络膜三部分组成，解剖上和生理上密切相连，葡萄膜具有丰富的血管，对全身性疾病的影响极易产生反应，如通过血流播散来的转移性栓子，易在葡萄膜的血管内停滞下来，引起病变。与其发病相关的全身性疾病因素有病毒性疾病、糖尿病、中枢神经系统疾病、风湿性关节炎、类风湿、系统性红斑狼疮、结核、白塞综合征、强直性脊柱炎、皮肤病等。葡萄膜炎的病因可概括为感染和刺激（包括外源性感染、继发性感染、内源性感染）、抗原-抗体反应和非感染性疾病三个方面。近年来，葡萄膜炎自身免疫学说及其有关研究已成为眼科免疫学领域中最活跃的课题。有关的抗原有以下几种：（1）葡萄膜组织抗原，主要是色素细胞内的一种成分，而不是色素本身；（2）晶体抗原，主要为α、β、γ三种晶体蛋白，此外囊膜成分、上皮物质、细胞内及细胞膜的酶等，因各种原因大量进入房水而致病；（3）视网膜可溶性抗原（即S-抗原），它可能是视网膜黏合蛋白的一个亚单位，可诱发出与人类中间葡萄膜炎相似的实验性自身免疫性葡萄膜炎；（4）免疫复合物（IC）和人类白细胞抗原（HLA），在不同类型的患者血清、房水中可测出IC，很多色素膜炎伴有不同的特异性HLA抗原，与免疫调节紊乱有关。葡萄膜炎，尤其是内源性葡萄膜炎发病机制复杂，至今尚不完全清楚。近年来，随着分子生物学和免疫学的发展，人们日益认识到葡萄膜炎是一种器官特异性自身免疫病，多种葡萄膜炎被认为是针对特定眼部蛋白的抗原特异性T细胞介导的自身免疫反应［3，4］，以细胞免疫为主，免疫复合物在本病中占有重要地位，而红细胞免疫黏附功能在清除免疫复合物中有一定的作用。吴树杨等［5］认为牛血清白蛋白（BSA）诱导的葡萄膜炎早期病变主要是通过免疫复合物的沉积而引起，免疫复合物在组织中的沉积，激活补体系统可造成组织的损伤，免疫复合物的清除主要依靠红细胞的黏附作用。古继红等［6］研究证实，BSA诱导的兔葡萄膜炎存在着免疫复合物堆积导致的红细胞C3b受体活性下降，也可能存在C3b受体直接受到损害或缺乏而使黏附活性消失。当炎症累及视网膜时，由于组织破坏释放的自身抗原再次诱发自身免疫的发生，出现以细胞免疫为主的肉芽肿性炎症［5］。病理学检查脉络膜炎症区眼内炎症主要发生在后葡萄膜，以淋巴细胞和浆细胞反应为主，淋巴细胞弥漫浸润整个脉络膜，视网膜有不同程度的破坏［7］，表明体液免疫和细胞免疫均参与葡萄膜炎的发生。中医学认为，导致葡萄膜炎的病因既可因于外感六淫之邪外伤，亦可因于相邻组织的病变，还可因于全身性疾病累及，其病邪皆为热、湿、毒、瘀等因素，是属多因病症，热毒湿瘀并存，内外因相关。其发病部位在瞳神，与肝胆肾心诸脏都有关联。虹膜在脏属肝，易成阳热之变。葡萄膜多气多血，易发生郁滞，久郁化热，火乘肝与肾，热盛则毒生，酿毒成脓或气血瘀滞而加重热毒内生［8］。
2 诊断与治疗研究
2.1 西医学研究 葡萄膜炎是一类发生于眼内组织的炎性疾病，而不是仅属于葡萄膜的炎性疾病。由于多种原因，目前临床上对该病的诊断和治疗仍存在着诸多问题，主要表现为诊断的简单化、治疗的格式化及用药的复杂化。如将各种原因和类型的葡萄膜炎笼统地诊断为“葡萄膜炎”，遇到葡萄膜炎时，不加区别地给予大剂量糖皮质激素，以及给予“大包围式”的药物治疗，如维生素、血管扩张剂、营养性药物、活血化瘀中药等。随着基础学科知识在葡萄膜炎领域的渗透，以及眼科诊查仪器的更新与开发，诊断及治疗等进展较快，故在诊断该病时应明确其病因或类型，正确的诊断步骤为：（1）确定炎性反应的性质（如急性、慢性、肉芽肿性或非肉芽肿性）。（2）确定炎性反应的位置，即是前葡萄膜炎、中间葡萄膜炎、后葡萄膜炎还是全葡萄膜炎，若是后葡萄膜炎，则应进一步确定原发病变是在脉络膜、视网膜色素上皮、视网膜还是视网膜血管。（3）确定葡萄膜炎的病因或将其归类于某一特定类型或确定为特发性葡萄膜炎，有时尚需行相应的病因学检查，如血、尿、眼内液培养、涂片观察、PCR检测、抗体检测、X线检查、结肠镜检查等［9］。葡萄膜炎的复发病因类型、多种临床表现及非一致的治疗效果是眼科其他疾病所少有的，因此，有专家［9］主张应将其视为一类复杂的疾病，以理性的思维充分认识葡萄膜炎的复杂性、多样性、普遍性和特殊性，透过表面现象看疾病的本质，全面考虑患者的自身因素，科学地制定个体化治疗方案。如对急性前部葡萄膜炎，常采用糖皮质激素、睫状肌麻痹剂和非甾体消炎药滴眼治疗，但对出现反应性视乳头水肿或黄斑水肿者应给予后Tenon囊下注射糖皮质激素治疗，或给予中、小剂量糖皮质激素口服治疗，对已使用大剂量糖皮质激素治疗的伏格特-小柳-原田综合征患者应根据患者的体质、炎性反应的严重程度、对药物的耐受性和可能发生的副作用等选择糖皮质激素以外的免疫抑制剂治疗，且所用药量也应个体化。
2.2 中医学研究 葡萄膜炎多缠绵难愈，易反复发作,故治疗较为棘手，直接影响到广大患者的视功能、身体健康状况及生活质量。临床上常采用皮质类固醇药物治疗，虽能取得一定疗效，但存在停药后激素“反跳”致疾病反复发作特点，长期应用会产生较明显的副作用，如激素性青光眼、白内障，低血钾症，以及升高血压、血糖等。因此尝试从中医药角度寻找有效药物治疗本病，已成为眼科领域值得探讨的重要课题。随着现代中医眼科学辨证论治理论不断完善，促使临床医师在辨证分型中注重宏观整体辨证与微观眼局部辨证相结合。胡庆铁等［10］对79眼葡萄膜炎进行了临床分析，分为肝胆湿热、肝火上炎、肝肾阴虚和脾虚湿泛四个证型；彭清华等［11］总结分析32例该病患者，认为可分为肝经风热、肝胆火炽、湿热蕴蒸和阴虚火旺四个证型。多数学者的研究报告均倾向于急性期炎症以肝胆湿热为主，属实热证，慢性期炎症或炎症后期以肝肾阴虚为主，兼见气滞血瘀，属虚热证或虚中挟实。尚有许多学者探讨了证候与免疫的关系，以期对诊断和治疗发挥指导意义。如汪永石［12］对54例葡萄膜炎测免疫球蛋白IgG、IgA、IgE、补体C3及总补体活性，结果肝胆实火型（急性期），五项指标明显增高；风湿型（亚急性期）除IgG正常余四项均高；阴虚阳亢型（慢性期），除IgG值升高，余四项正常；脾肾阳虚型（慢性期），IgG、IgA低值，其余正常。罗兴中［13］对15例内因性葡萄膜炎作了细胞及体液免疫测定，蔡华松［14］对112例葡萄膜炎患者进行了辨证分型与循环免疫复合物（CIC）测定。鉴于内因性葡萄膜炎与自身免疫有关，许多学者注意研究中药对免疫的影响，根据药理资料论述，补益类药多有免疫促进作用，常用方剂为四君子汤、补中益气汤、四物汤、生脉散、六味地黄汤、右归丸；祛风除湿类、清热解毒类、活血化瘀类、毒性攻坚类药多有抑制免疫作用，而当归、灵芝、马兜铃、白花蛇舌草、苦参、淫羊藿、白芍、人参、三七、刺五加、红花等中药则具有免疫调节作用［15］。故临证时多从辨证分析中抓住热、湿、瘀、阴虚四个主要方面，重点在于清热、化湿、祛瘀、养阴，炎症期以清热化湿为主兼以祛瘀，反复发作及炎症后期则以养阴为主兼以活血。常用的清热方剂有龙胆泻肝汤、新制柴连汤、黄连解毒汤；化湿方剂有茵陈四苓散、抑阳酒连汤、三仁汤；化瘀方剂为柴苓四物汤，养阴方剂有知柏地黄汤［8］。此外，单方药治疗葡萄膜炎亦有较好疗效。何淑芳报道雷公藤片内服合并胸腺素注射治疗94例该病患者［16］，随访1～4年51例，证实疗效好，无副作用和复发率低。温树东等［17］采用清开灵注射液等采用静点联合中药口服及糖皮质激素治疗29例葡萄膜炎，发现具有病情控制较好，与皮质激素有协同作用，可减少激素用量、副作用及副作用少等优点。詹宇坚等观察消炎一号方治疗兔实验性葡萄膜炎的机制研究，认为该方药含一定程度糖皮质激素样作用，却无激素的副作用，这是它能调节机体免疫功能的基础［18］，并在一定程度上可通过对细胞因子的抑制而调节机体免疫功能［19］。
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