作者：薛亚军，张曙明，沈七襄，蹇新民 余鸣，杜嘉陵
【摘要】 目的 观察比较静吸复合全麻和硬膜外联合静脉麻醉对肝癌手术患者肝功能的影响。方法 选择ASAⅠ～Ⅱ级ChildPugh分类为A级的肝叶切除患者30例，随机分为联合组，对照组各15例。联合组于T8～9穿刺置管，注入0.2%罗呱卡因5 ml确定麻醉平面后，行气管插管，之后每小时硬腹外导管推注0.2%罗呱卡因5～7ml，直至术毕。同时将异丙酚200mg+瑞芬太尼0.2mg合剂以异丙酚40～60μg/（kg·min）-1输注。对照组持续吸入异氟醚间断静注芬太尼。两组患者于入室后（d0）、术后第1天（d1）、第3天（d2）、第5天（d3）、和第7天（d4）做肝功能的测定。入室（t0）、阻断肝门（t1）、恢复肝血流（t2）、恢复肝血流后1小时（t3）、术毕（t4）监测血流动力学。结果 1. 术毕联合组睁眼时间、自主呼吸恢复时间、拔管时间均明显低于对照组，清醒程度明显优于对照组（P<0.01）。 2. 两组ALT、AST d1时两组均极显著上升（P<0.01），但联合组明显低于对照组（P<0.01）。d2～ d3时联合组恢复正常，而对照组至d4时恢复正常。两组TBIL在d1开始升高，联合组明显低于对照组（P<0.05）。d4时均恢复正常。3. 血流动力学方面：联合组各观察点均比较平稳而对照组t1、t2、t3有差异（P<0.05）。结论 硬膜外联合全身麻醉更有利于肝癌肝叶切除患者的手术。
【关键词】 麻醉
Comparison of the Effects of two Different Anesthetic Techniques on Liver Function in Patients Undergoing Liver Cancer
Key words：Anaesthesia；Primary liver carcinoma；Liver function
肝癌治疗目前仍以手术为首选，对已有不同程度肝功能损害的肝癌患者，减少手术创伤对肝功能的影响固然十分重要，而选择对肝功能影响最小的麻醉方式和药物以及良好的术中管理已成为做好此类手术麻醉的关健。本研究旨在观察单纯静吸复合全身麻醉和硬膜外联合静脉麻醉对肝癌患者肝功能的影响。
1 资料与方法
1.1 资料
1.1.1 一般情况 选择ASAⅠ～Ⅱ级ChildPugh分类［1］为A级的肝叶切除患者30例，随机分为硬膜外联合全身麻醉组（联合组），单纯静吸复合全身麻醉组（对照组）各15例。两组患者术前无明显肝功能及心血管系统差异，同一组外科医师实施手术。
1.1.2 麻醉药品 罗哌卡因，商品名耐乐品（1%，10ml/支）、异丙酚(1%，20ml/支)为阿斯利康公司提供，均同一批号。
1.2 麻醉方法
联合组入室后T8～9间隙硬膜外腔穿刺置管，0.2%罗哌卡因5ml试验量，测试并确定麻醉平面后行全麻诱导气管插管，插管后经硬膜外导管推注0.2%罗哌卡因总量为10～15ml。
1.2.1 麻醉诱导 两组均为咪达唑仑0.1mg/kg+芬太尼2μg/kg+异丙酚1～1.5mg/kg+维库溴铵0.08～0.1mg/kg全麻诱导插管，机械通气维持PETCO235±5mmHg。术前行右锁骨下静脉穿刺监测CVP和维持静脉通路。
1.2.2 麻醉维持 联合组每1 h硬膜外腔给予0.2%罗哌卡因5～7ml维持至术毕。同时将异丙酚200mg+瑞芬太尼0.2mg稀释至50ml经微量泵以异丙酚（40～60）μg/（kg·min）-1输注，术毕前10～15min停药。对照组持续吸入异氟醚，间断静注芬太尼维持。两组患者术中根据肌松情况间断追加维库溴铵0.05mg/kg。术中输液以羟乙基淀粉、乳酸林格液为主。HCT≤25%补浓缩红细胞，必要时给予血浆。
1.2.3 术毕两组患者待呼之睁眼、自主呼吸恢复良好、咳嗽吞咽反射活跃后拔管，并送ＩＣＵ监护治疗。
1.3 观察指标与统计分析
1.3.1 术中监测情况 记录患者一般情况、手术种类、时间、肝门阻断时间、自主呼吸恢复时间（停药至自主呼吸恢复的时间）、睁眼时间（停药至呼之睁眼的时间）、拔管时间（停药至拔除气管导管的时间）及清醒程度（OAAS评分：5分：对正常声音呼名反应迅速，完全清醒；4分：对正常声音呼名反应迟钝，语速较慢；3分：仅在大声或反复呼唤后有反应，言语模糊，目光呆滞；2分：对轻推或轻拍有反应，不能辩其言语；1分：对轻推或轻拍无反应，昏睡）。
1.3.2 肝功能监测情况 两组患者分别于入室后（d0）、术后第1天（d1）、第3天（d2）、第5天（d3）、和第7天（d4）抽静脉血采用奥林巴斯AU640做肝功能的测定。监测并记录入室（t0）、阻断肝门（t1）、恢复肝血流（t2）、恢复肝血流后1 h（t3）、术毕（t4）患者血压、心率、中心静脉压。
1.3.3 所有指标数据均以±s表示，采用STATA统计分析软件，采用t检验进行统计分析。P<0.05差异显著，P<0.01有极显著差异。
2 结果
2.1 术前患者一般情况及手术时间、肝门阻断时间及手术方式比较两组无差异（P>0.05），见表1。
2.2 联合组术中用药、输液总量、出血量明显低于对照组（P<0.01），见表2。
2.3 患者术毕联合组自主呼吸恢复时间、睁眼时间、拔管时间、清醒程度比对照组有极显著差异（P<0.01），见表3。表1 两组患者术前一般情况、手术时间、肝门阻断时间（±s）及手术方式表2 两组患者术中用药、输液总量、出血量比较注：*与对照组相比P<0.01表3 两组患者术毕睁眼时间、拔管时间、清醒程度注：*与对照组相比P<0.01，**与对照组相比P<0.05
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