2.4 肝功能情况 两组ALT、AST术前无差异。d1时两组均极显著上升（P<0.01），但联合组明显低于对照组（P<0.01）。d2～ d3时联合组恢复正常，而对照组至d4时恢复正常。两组ALB在d2～d3均降低但联合组明显高于对照组（P<0.01）。两组TBIL在d2开始升高，联合组明显低于对照组（P<0.05）。d4时均恢复正常，见表4。
2.4 血流动力学方面 联合组各观察点均比较平稳无差异。对照组t1、t2、t3有差异（P<0.05），t0、t4无差异（P>0.05）。见表5。
3 讨论
肝癌治疗目前仍以手术为主。手术对肝功能影响的关键在于麻醉用药、麻醉技术和手术操作对肝血流的影响［2］。而决定肝血流的最根本因素则是α受体介导的交感神经功能［3］。单纯全麻下手术不能有效地阻断手术区域伤害刺激向中枢传导，使血浆儿茶酚胺和血管紧张素呈增高趋势，内脏血管收缩，血管阻力增高，使肝血流下降［3］。而硬膜外联合全身麻醉可阻断大部分来自相应手术部位至中枢神经系统的冲动，抑制了机体相应的应激反应，使血流动力学平稳。同时为预防硬膜外麻醉阻滞范围广所致的血流动力学波动和术毕麻醉平面对呼吸的抑制作用，本组采用0.2%低浓度罗哌卡因作上腹部的硬膜外麻醉，不仅止痛完善，而且对血压影响小。此浓度术中和术毕对呼吸无抑制作用［4］。全麻气管插管维持浅麻醉本身需要一定的肌松药配合，故间断静注维库溴铵0.05mg/kg，腹部肌松问题则一并解决。
肝癌患者常伴有不同程度肝硬化等肝功能受损情况，所以对手术、麻醉的耐受性差，存在着术毕苏醒时间延长、苏醒质量差等缺点。对此类病人应尽量采用对肝功能影响小的药物。瑞芬太尼主要经血液和组织中非特异性脂酶水解，不受持续输注的影响。即使严重肝硬化病人，其药代动力学与健康人无差异［5］。异丙酚具有较强的抗氧化作用［6］，能有效消除氧自由基，保护肝细胞的氧化应激损伤［7］。瑞芬太尼与异丙酚均为短效静脉麻醉药，药效动力学模式互为补充（镇静、镇痛），是静脉麻醉最有前景的组合［8］。
ALT、AST、TBIL是反应肝细胞损害的标志性指标。从本研究结果来看：两组患者ALT、AST在术后第1～3天明显增高（P<0.01），以第1天为甚，但联合组明显低于对照组。这与硬膜外联合全身麻醉阻滞区域血管扩张，肝血流量增加，相关麻醉表4 两组患者肝功能情况注：*与对照组相比P<0.01，▲与T0相比P<0.01，**与对照组相比P<0.05表5 两组患者血流动力学各时点的比较注：▲与t0比较P<0.05，*与t0比较P<0.01药物对肝功能的影响小有关。而对照组术中各观察点血流动力学及CVP不稳定，且持续吸入卤族类挥发性麻醉气体，吸入麻醉药几乎都使肝血流量呈不同程度的降低［3］。联合组术后第3天基本恢复正常，对照组术后第5～7天才恢复正常。这与术后行护肝治疗的结果有关。术毕联合组睁眼时间、自主呼吸恢复时间、拔管时间比对照组有极显著降低（P<0.01）。清醒程度质量明显好于对照组。对照组采用的是异氟醚虽然是常用的吸入麻醉药中苏醒较迅速的，但其在肌肉和脂肪的分布时间常数分别长达77min和3465min［9］，从而困难导致意识恢复不完善，影响苏醒质量。
综上所述，虽然围术期对肝功能影响的因素多而复杂，就同一类手术同一组术者的条件下采用不同的麻醉方式进行比较，硬膜外联合全身麻醉应用合适的药物不仅镇痛完善、应激反应小、术中血流动力学稳定，而且麻醉用药量相对较小，对肝功能影响小，更有利于肝癌肝叶切除患者的手术。
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