糖尿病视网膜病变的中医药治疗进展(1)

【关键词】  糖尿病视网膜病变；中医药疗法；综述文献

    糖尿病视网膜病变(diabetic retinopathy，DR) 是糖尿病最常见的眼部并发症，是主要的致盲眼病之一，属于中医学视瞻昏渺、萤星满目、血灌瞳仁、暴盲等范畴。DR常可出现玻璃体出血、黄斑水肿，继发青光眼或视网膜剥离，严重损害视力，甚则失明。因此，DR的防治是糖尿病治疗中亟待解决的问题。近年来中医药治疗DR取得了较大进展，现综述如下。

　　1  病因病机

    中医学认为DR的发生多与阴虚燥热，肝、脾、肾亏虚，以及久病入络，痰瘀互结等因素相关，近年来随着研究的不断深入，对DR中医病机亦有了进一步的认识。李华等［1］认为血瘀痰湿是糖尿病视网膜病变的重要病机。郭连川等［2］指出DR主要为脏腑功能失调、气血瘀阻、阴阳平衡失调所致。文小敏等［3］认为瘀血为DR发生发展的主要原因，而“瘀血”的成因多为阴虚致瘀、虚火致瘀、气滞血瘀、气虚血瘀、实火血瘀5个方面，并将瘀血所致病变归纳为目失所养、瘀阻目络，血不循经、瘀阻目络，浊邪壅滞3种。易细香等［4］研究认为，糖尿病视网膜病变发病“以虚为本”,其病机特点为“本虚标实”, 脾气虚是糖尿病视网膜病变发生之根本，脾气亏虚，痰瘀内生是DR发生的重要机制，气虚证、湿证、瘀证贯穿各病程的始终。倪青［5］提出DR的病因主要责于阴虚、血瘀、痰浊、气虚、血虚等，病机总由肝、脾、肾脏腑虚损，真元耗伤，气血在经络输布失常所致，病位主要在肝,与五脏六腑经络、气血精津皆相关。周水平等［6］则根据络病理论来研究DR病因病机，认为糖尿病视网膜病变是典型的络脉病变，络脉瘀滞是其基本的病理基础。目络瘀阻，日久不愈，血行不畅，精血不能濡养视衣，目精失养，神光失灵，则可出现视觉功能障碍。邪客络脉，营卫运化失常，营气涩而不行，卫气郁而不舒，则津液失渗，停聚络脉内外而痰瘀互结，则出现增殖性病变，进一步发展，机化牵拉，导致视网膜剥脱而失明。

　　2  治疗方法

　　2.1  分型论治 

　　运用中医辨证的方法对DR进行分型治疗。张懿先［7］分5型治疗DR 48例：①阴虚胃热型，治宜滋阴养胃、清热润燥,方用玉女煎加减；②肝肾阴虚型，治宜滋补肝肾，方用杞菊地黄汤加减；③肺肾阴虚型，治宜滋阴清热、益气生津，方用增液汤合芍药甘草汤加减；④阴虚火旺型，治宜滋阴降火,方用知柏地黄汤加减；⑤阴损及阳型，治宜补肾温阳,方用金匮肾气丸加减。治疗后视力明显改善，较治疗前有显著性差异，总有效率达86.08%。王重农等［8］辨证分为4型：①肝肾阴虚型，治宜滋补肝肾，益精明目，药用生地黄、熟地黄、山药、牡丹皮、茯苓、泽泻、山茱萸等；②气阴两虚，治宜益气养阴，生津明目，药用黄芪、党参、太子参、沙参、白术、升麻、陈皮、黄精、葛根、天花粉、山药、天门冬、麦门冬等；③血瘀型，治宜活血化瘀，通经明目，药用川芎、当归、赤芍药、白芍药、丹参、桃仁、红花、泽泻、益母草、鸡血藤、牡丹皮、何首乌等；④痰湿型，治宜化痰去湿，散结明目，药用白术、苍术、茯苓、鸡内金、桔梗、泽泻、牛膝、山药、土贝母、决明子等。共治疗32例，治愈率为28.1%，有效率为93.7%。刘红娣［9］主张将DR分为3型：①阴虚火旺型，治宜滋阴降火，清热润燥，方选知柏地黄汤合增液白虎汤加减；②气阴两虚型，治宜益气养阴,方选生脉六味地黄汤加减；③脾肾两虚型，治宜脾肾双补,方选归芍六味地黄汤合香砂六君子汤加减。经临床应用，亦取得了较好的疗效。

　　2.2  以法论治 

　　依据DR的病因病机予特定的治法来治疗，多以活血化瘀为法。任少兰［10］在西药降糖的基础上，以活血化瘀法为主，药用生地黄、赤芍药、当归、桃仁、红花、丹参、益母草、谷精草、密蒙花，随症加减治疗，总有效率为86.7%，研究还显示活血化瘀法能降低血液黏稠度，改善微循环，从而改善视网膜的高凝状态，减少渗出，保护视网膜。李有田等［11］以活血化瘀、通络明目法为主治疗，药用丹参、谷精草、密蒙花、刺蒺藜、菊花、决明子、夏枯草，结果治疗组总有效率达87.1%，疗效优于对照组（P＜0.05）。陈亚琴［12］运用益气养阴活血法治疗单纯型DR患者36例，基本方：黄精、川芎、葛根、黄芪、山药、天门冬、麦门冬、枸杞子、丹参，随证加减，同时加服血塞通片。研究表明治疗组的视力得以改善，眼底微血管瘤和出血斑数明显减少，疗效优于对照组（P＜0.05或P＜0.01），提示益气养阴活血中药能有效地改善视网膜组织的缺血缺氧状态。谷启全［13］以化痰祛瘀法为主治疗DR 32例，其中对热入血分，脉络受损，迫血妄行者，采用凉血止血、渗湿祛痰法，方选清营汤与蒲黄汤加减；属肝郁气滞，湿热瘀阻脉络者，用疏肝理气、活血化瘀法，方选逍遥散与祛瘀汤加减；属痰瘀互结者，予活血化瘀、祛痰散结明目法，方选血府逐瘀汤与加减驻景丸加味。总有效率达86.95%。

　　2.3  专方论治 

　　以特定的方剂治疗进行研究，选用药物多偏重养阴生津、补益肝肾、活血化瘀等。徐新荣等［14］用二至明目胶囊（女贞子、墨旱莲、山茱萸、山药、牡丹皮、葛根、土茯苓、三七、泽泻等）治疗单纯型DR患者31例，研究显示二至明目胶囊能显著提高单纯型DR患眼的视力，改善视网膜功能，使视网膜微血管瘤减少、出血吸收和血管渗漏减轻，总有效率达到91.9%。柯向梅等［15］在饮食控制及西药有效控制血糖的基础上,予复明散(天花粉、山茱萸、鬼箭羽、红花、密蒙花、桑叶、菊花、蝉蜕、木贼)治疗本病60例，并与40例明目地黄丸组对照，观察症状、体征、眼底及视力改善情况，结果治疗组总有效率达61.26%，对照组为29.33%，2组比较具有显著性差异(P＜0.01)。邓海先等［16］运用宁血益明丸(人参、牡丹皮、当归、枸杞子、茜草、桑叶、三七等)治疗DR患者68例，并以西药导升明为对照组，观察其远期疗效，结果提示宁血益明丸能明显改善患者视力，提升高密度脂蛋白水平，降低总胆固醇、甘油三酯及血液黏稠度，近期疗效、远期疗效均显著优于对照组(P＜0.05)，且疗效稳定。李雪梅等［17］用五参明目胶囊(人参、西洋参、辽沙参、玄参、丹参、黄芪、白术、苍术、水蛭、浙贝母、昆布、葛根、三七粉)治疗DR，并与对照组（复方丹参片合导升明胶囊）比较，2组各25例。结果表明，五参明目胶囊能显著改善患者全身症状，提高视力，抑制一氧化氮含量的下降(P＜0.05)，尤其对气阴两虚痰瘀互结型DR有良好的疗效。

　　2.4  单方治疗 

　　将一些单味中药或其有效成分应用于临床治疗。唐犀麟等［18］予球后注射莪术注射液治疗DR 50例，结果出血吸收时间、视力及血液流变学指标的改善较丹参注射液对照组均有显著差异，总有效率达92.39%，说明球后注射莪术注射液具有止血、活血、散瘀的功效，可使眼底出血快速吸收。冯国瑞［19］用藏药独一味治疗糖尿病玻璃体积血患者26例，结果能有效促进积血吸收，提高患者视力。分析认为独一味的有效提取成分具有抑制细胞和血小板聚集、抗凝血的作用，还能激活纤溶酶启动纤溶系统，是治疗糖尿病玻璃体积血较为理想的药物。陈鹏［20］使用丹参注射液静脉滴注治疗增殖型DR患者35例，取得了较好的效果，患者的视力和视敏度得到了显著提高，并经治疗前后的对照研究，认为其改善途径为丹参通过刺激患者的血清超氧化物歧化酶活性，进而降低机体脂质过氧化反应水平，并且使血清一氧化氮的含量下降，提示丹参具有削弱自由基损伤作用。

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