【摘要】 探讨老年人母趾外翻畸形围手术期处理的意义和诊治要点。［方法］自2000年1月～2006年12月实施老年人母趾外翻矫形术45例，69足；病人年龄60～79岁，平均66.6岁，伴随疾病9种，共46个病变。手术前对伴随疾病作全面诊断，妥善治疗。根据母趾外翻畸形程度、病人年龄及伴随症选择最佳麻醉和手术方式。术后注意预防各种并发症及实施适合老年人的康复治疗。［结果］本组45例，手术全部成功。围手术期伴随疾病无发作或加重，未出现全身及局部并发症。术后患足X线片，与术前比较：母趾外翻角平均改善25°；第Ⅰ、Ⅱ跖骨间角平均改善7°。［结论］老年人母趾外翻畸形保守治疗无效应当采取手术治疗，完善的围手术处理是手术成功和病人安全的保证。
【关键词】 母趾外翻 畸形 老年病人 围手术期
Abstract：［Objective］To explore the significance and methods of the diagnosis and treatment in the geriatric patients with hallux valgus deformity during the perioperative period.［Method］Fortyfive corrective operations（69 feet）were performed on hallux valgus deformity in geriatric patients between January 2000 and December 2006.The mean age of the patients were 66.6 years（ranging 60~79 years）.These 45 patients had other varying number of accompanying diseases,9 different kinds in all which also added up to 46 in total number.Prior to the operations,comprehensive diagnosis were made of the accompanying diseases which were also properly treated.The best anaesthesia and operative methods were chosen according to the extent of the deformities,age of the patients and their accompanying diseases.After the operation,attention should be paid to prevent various complications and appropriate postoperation rehabilitation treatments should be adopted for these geriatric patients.［Result］All of the 45 cases were successful with no onset or aggravation of the accompanying diseases during the perioperative period,nor did general or local complications appeared.Comparisons made between post and preoperation Xray plates of the troubled feet indicated that a mean 25 degree improvement were achieved for HVA and a mean 7 degree improvement for IMA.［Conclusion］When conservative treatments of the hallux valgus deformity in the geriatric patient being proved ineffective,operative treatment should be suggested.Proper and meticulous perioperative management is the guarantee for the success of the operation and the safety of the patient.
Key words:hallux valgus; deformity; geriatric patient; perioperation period
随着老年人口的增加以及人们对高质量生活的追求，老年人母趾外翻畸形手术矫形病例不断增多。老年患者生理功能减退，许多人合并慢性疾病，耐受麻醉和手术的能力较差，围手术期治疗不当可能出现各种并发症。因此，围手术期应当给与特殊关注和妥善处理。现在将作者的治疗经验总结报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2000年1月~2006年12月本院实施老年人⻊母趾外翻矫形手术45例（69足），男6例，女39例；年龄60~79岁，平均66.6岁。病变部位：左足9例，右足12例，双足24例，共计69足。病程2~50年，平均17年。全部病例均有⻊母趾畸形、疼痛和（或）功能障碍。平均⻊母趾外翻角37°，第Ⅰ、Ⅱ跖骨间角12.9°；63.6％的病例有跖⻊母关节退行性改变。
1.2 伴随疾病
高血压病11例，脑血管病2例，冠心病7例，心脏瓣膜病2例，心律失常1例，糖尿病3例，骨质疏松症18例，甲亢1例，白细胞减少症1例。同时有上述2种或2种以上病变的10例。
1.3 术前处理
手术前进行全面检查，了解病人全身状况和耐受手术、麻醉的能力，根据伴随疾病种类和程度进行针对性治疗，使之达到最佳状态以保证手术安全。
1.3.1 高血压病患者术前与心内科医生合作，给与规范的降血压治疗；每日监测血压，血压稳定在140／90 mmHg（1 mmHg=0.1 333 kPa）以下实施手术。
1.3.2 半年内有脑血管意外是手术禁忌证。1年以上可以手术，术前作脑CT或磁共振检查，请神经科医生会诊确定病情，给予相应治疗。
1.3.3 心血管病患者手术前作详细的检查：心电图，超声心动，24 h动态心电图。了解心肌供血情况，心律失常程度和性质，心脏结构和瓣膜功能。请心内科医师会诊，评定心脏功能，指导治疗。
1.3.4 糖尿病患者入院后作4步血糖监测，在内分泌医生配合下，通过控制饮食、口服降糖药或注射胰岛素控制餐后血糖在9 mmol/L以下；病史较长的糖尿病患者术前评定患肢神经血管功能，患足供血障碍视为手术禁忌证。
1.3.5 动脉血气分析异常者应当作肺功能测定和吸氧试验，了解呼吸功能代偿情况。手术前戒烟，控制呼吸道感染，使血氧饱和度达到90％以上。
1.3.6 本组患者伴随骨质疏松症接近1／2，虽然不影响麻醉和手术耐受性，但手术截骨、固定有一些注意点。手术前作双能X线骨密度测定，如为严重骨质疏松症术前开始抗骨质疏松治疗。
1.4 手术适应证
（1）中、重度⻊母趾外翻畸形；（2）保守治疗无效；（3）无手术禁忌或伴随疾病经治疗已稳定不构成禁忌；（4）患肢血管及末梢神经功能基本正常。
1.5 麻 醉
对于伴随高血压病、心脑血管疾病及呼吸功能异常的患者，手术前请麻醉医师会诊，评定麻醉风险，提前做好准备。麻醉选择安全、效果满意、对血液循环影响较小的硬膜外或腰-硬联合麻醉。
1.6 手 术
1.6.1 手术方法
根据⻊母趾外翻畸形程度，跖⻊母关节退行性改变和伴随畸形决定手术方式。手术种类：Keller手术29足，Keller手术+第Ⅰ跖骨基底截骨8足，Keller手术+第Ⅰ跖骨基底截骨+第Ⅱ和（或）第Ⅲ趾跖趾或趾间关节成形术10足，Keller手术+第Ⅱ和（或）第Ⅲ趾跖趾或趾间关节成形术11足，McBride手术1足，McBride手术+第Ⅰ跖骨基底截骨6足，McBride手术+第Ⅰ跖骨基底截骨+第Ⅱ趾趾间关节成形术1足，Silver手术2足，Austin手术1足（图1）。
图1主要手术方式 图1a.Keller手术；图1b.Keeller手术+Ⅰ跖骨基底截骨；图1c.Keller手术+Ⅰ跖骨基底截骨+Ⅱ趾跖趾和趾间关节成形术；图1d.McBride手术+Ⅰ跖骨基底截骨
1.6.2 手术操作注意点
手术中在小腿中段肌肉丰满处放置气囊止血带，时间控制在1 h。按照术前设计实施手术，⻊母外翻畸形和伴随畸形同时矫正。切口处理要细心，尽量减少损伤和广泛剥离，预防手术后皮缘坏死和切口延迟愈合。老年人骨质疏松，截骨时尽可能使用摆锯，防止骨质劈裂。截骨后的内固定应当一次成功。术后包扎及石膏固定应服贴，无卡压，避免影响下肢血液循环。
1.7 术后处理
术后给与充分的镇痛治疗，预防剧烈疼痛导致的血压增高，心、脑血管意外。术后6 h即可开始应用小分子肝素预防下肢血栓形成。术后第1 d开始康复训练，包括患肢肌肉收缩练习及关节活动练习。McBride手术3周拆除包扎开始患足功能练习并负重。关节成形术3周拔除固定钢针，开始关节活动练习。第Ⅰ跖骨基底截骨内固定约6周，前足不负重，X线片证实截骨愈合后拔除钢针。
2 结 果
本组45例，麻醉过程平稳，手术全部成功，无手术副损伤。围手术期伴随疾病无发作或加重，未出现全身及局部并发症。术后患足X线片，与术前片比较：⻊母趾外翻角平均改善25°；第Ⅰ、Ⅱ跖骨间角平均改善7°。
典型病例：女，67岁，⻊母外翻畸形伴随第Ⅱ锤状趾，3年前脑梗塞。手术前请神经科医生会诊，给与脑血管功能评定及相应治疗。根据足部畸形状况实施Keller手术+第Ⅰ跖骨基底截骨+第Ⅱ趾跖趾和趾间关节成形术，围手术期平稳，矫形满意（图2）。
图2手术前大体相及手术前后X线片 2a.术前大体相；2b、c.手术前后X线片
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