【关键词】 腕管综合征
腕管综合征是最常见的一种嵌压外周神经病，主要为各种原因致腕管内压力增高，正中神经在腕管内受卡压而产生其相应支配区的神经功能障碍的综合征。其治疗方法包括保守治疗和手术治疗。传统的手术方法主要是行腕管松解术。术后病人的症状一般都有所减轻，但是还有一部分手术会失败。据报道有14%~32％的病人会出现持续性或者复发性症状。其中有12％需要手术修复〔1〕。腕管综合征复发的主要原因有：（1）腕横韧带不完全松解；（2）腕管内纤维结缔组织增生、瘢痕形成；（3）疼痛性瘢痕肥大；（4）复发性腱鞘滑膜炎；（5）手术所致正中神经或掌皮支损伤形成神经纤维瘤。其治疗方法已提出很多种，现就复发性腕管综合征的诊治综述如下。
1 复发的病因学
一般认为神经的变性是由于长期受压迫的结果。由于压迫继发引起神经内微环境的改变导致了神经微循环的改变。滋养神经的血管渗透性的改变可以导致神经内水肿，成纤维细胞增生，神经束膜、髓鞘和轴索的衰退变性，继续发展引起神经内滋养血管的减少导致神经束膜的缺血性改变。随着局部缺血引起的神经损伤的发展最终导致恶性循环：纤维变性、局部缺血、神经滑动能力减小。Abe等〔2〕通过对动物模型外周神经黏连的实验研究发现随着与周围神经黏连面积的显著减少其混合肌肉动作电位的振幅和血流量也减少。在显微镜下可以观察到增厚的神经外膜、束膜和内膜都发生了纤维变性。总之，这些改变导致神经的弹性降低，更容易受到压迫损伤。
2 临床诊断
初次进行腕管松解术后，病人症状消退后过一段时期可以出现先前的症状。在没有复发的可靠的诊断依据时，可以先选择保守治疗。如果在早期的保守治疗期间症状持续存在，复发的原因很可能是增生性滑膜炎、正中神经周围瘢痕形成，或者初次切开的腕横韧带瘢痕化。纤维增生或者滑膜炎可导致初次手术后1~1.5年后症状复发〔3〕。在确诊为复发性腕管综合征之前必须与颈椎病、胸廓出口综合征、其他的神经卡压综合征相鉴别，超声也可以作为辅助检查来明确判断正中神经是否与腕管发生瘢痕化黏连〔4〕。正中神经周围环境的改变和周围组织发生瘢痕黏连是再发症状的标志，临床所见伴随神经周围黏连包括：（1）腕部固定后症状减轻；（2）正中神经滑动受阻；（3）皮下和皮下组织黏连后具有一定的特征手掌萎缩和瘢痕触痛〔5〕。肌电图检查也是做出明确诊断的一个重要依据，需要与第1次术前的作比较。另外，还要进行X线检查以确定腕管综合征的复发有没有骨性因素，必要时可以做核磁共振来进一步明确诊断。
3 治 疗
3.1 保守治疗
对于复发性腕管综合征的患者来说，在手术之前应先考虑保守治疗，应用保守治疗的方法有很多。Muller等〔6〕报道了在腕管综合征的初期应用夹板疗法、超声疗法、神经滑动练习，腕骨活动和磁疗都有不错的疗效。注射类固醇药物也有一定的疗效，但是通常只能暂时的缓解症状，为了达到长期的效果大多数病人需要进行手术治疗〔7〕。对于初次的腕管综合征保守治疗只能推迟手术治疗的时间，复发性腕管综合征也一样不可避免的需要手术治疗。尽管这样，对病人进行手术治疗之前许多医生还是提倡首先应用保守治疗。
3.2 手术治疗
治疗复发性腕管综合征的手术方法很多，如果腕横韧带局部没有完全的打开，再次的减压松解就可以使症状减轻。对于处理正中神经浅支的神经瘤或增生性滑膜炎也相对比较简单。但是，对于处理神经周围严重的纤维瘢痕化最合适的治疗方法在学术上还存在争论〔8〕。虽然单一的神经松解可以得到一些好的效果，但是如果局部的环境没有改善，还会发生再次黏连，症状有可能持续或复发，所以多数学者还是提倡在神经松解术后，在正中神经上覆盖一血管化组织〔9〕。包括：滑膜瓣、各种肌瓣、脂肪瓣、静脉包裹等，这些都不会显著影响破坏供区和手的功能。据报道这些不同的方法其总体成功率在66%~100％之间〔1〕。
3.2.1 滑膜瓣
在腕管部最接近血管组织的就是腕管内的屈肌腱的滑膜。滑膜瓣不像其他的组织瓣一样增加了腕管的内容物，通过解剖发现滑膜有来自屈肌腱鞘的丰富的血运。这层薄的组织可以充分的覆盖腕管里的正中神经，没有压迫的危险。Wulle〔10〕报道了应用滑膜瓣的27名患者中有22名取得了良好的效果，3名令人满意，2名效果不佳。虽然滑膜瓣有良好的效果，但是对于那些腕管内纤维瘢痕化比较严重的患者来说还存在一定的局限性。另外，现在还没有解剖依据证明滑膜瓣有可靠的血管蒂。
3.2.2 旋前方肌肌瓣
旋前方肌位于前臂的远端，离正中神经损伤的部位很近，旋前方肌能有效的覆盖腕管的近端部分。在临近腕褶纹处打开并延长切口，屈曲屈肌腱很容易暴露出旋前方肌。分离该肌肉，沿着基底的血管蒂向远端旋转包绕覆盖正中神经，要保证桡侧缘的松弛无张力，然后用30的线缝合固定住肌瓣。Adani等〔11〕应用此肌瓣覆盖正中神经来治疗由于神经瘤引起的持续性疼痛的9名患者，并没有发现旋前的不足。病人通过坚持旋前位的肘部屈伸练习可以加强旋前圆肌的功能。虽然术后肌瓣出现隆起，但是由于其旋转范围广从而也得到了推广，但是由于蒂的有限，使旋前方肌肌瓣不能达到腕褶纹的远端。
3.2.3 小指展肌肌瓣
当应用旋前方肌瓣达不到远端的腕褶痕时，可以用小指展肌来覆盖。沿手掌的尺侧缘做切口，打开Guyon管暴露出尺神经和尺动脉以及伴行的尺静脉。在距豌豆骨1 cm处发出一恒定的小指展肌肌支，以此为蒂其蒂长可达1 cm。通过皮下隧道到达切开的腕管处，将其远端固定在正中神经桡侧的软组织上。打开肌肉的筋膜，使其在正中神经上展开。通常转移的小指展肌不大，皮肤可以无张力缝合，对疼痛的减轻有好的效果。但是此方法使小指的外展力减弱，覆盖的区域也有限。
3.2.4 蚓状肌肌瓣
蚓状肌肌瓣也可以用来覆盖有瘢痕的正中神经。Koncilia等〔12〕报道了蚓状肌的血管解剖情况，并应用此肌瓣来覆盖腕管没有出现供体的死亡。蚓状肌的功能很容易被强大的骨间肌协同代替。一般选用桡侧的2块蚓状肌，因为它面积比较大而且是单羽状。先分离蚓状肌的远端，然后向近端旋转180°，但术前需要仔细的测量需要覆盖的面积，因为每块蚓状肌都大约只有1 cm的宽度。
3.2.5 掌短肌肌瓣
掌短肌用于有效的覆盖正中神经，远端可达腕横纹处。应用翻转的掌短肌有许多优点：（1）该肌肉离腕管很近，避免远距离的转移和游离形成伤瘢；（2）损失的功能小；（3）充足的皮下脂肪可以保护供区深层的神经血管束。在腕皱纹处做一横行切口，在切开的腕管处向尺侧延长，在皮下靠近腕管尺侧很容易找到一层很薄的掌短肌，仔细的分离，将其充分的暴露。然后将此很薄的肌瓣旋转至腕管上来覆盖正中神经，肌瓣的远端与切断的腕横韧带桡侧缘相缝合，最后闭合切口。Rose等〔13〕报道了应用掌短肌肌瓣联合神经外膜松解术来治疗复发性神经病变，取得了不错的效果，但有将近一半的患者应用该肌瓣后出现了小鱼际隆起的萎缩。掌短肌的形状和厚度都存在着变异，有2％的人缺如。另外，该肌瓣也存在着面积小，不能充分的覆盖腕管的有效区域和正中神经的缺点。
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