【摘要】 探讨波及距下关节的跟骨关节内骨折的手术治疗问题。［方法］从2002年3月～2005年11月，对收治的26例31足跟骨关节内骨折患者，采用跟骨外侧“L”形切口，切开复位，解剖型跟骨钛板内固定的方法进行治疗。［结果］全部患者随访13～19个月(平均13.4个月)，23例27足切口Ⅰ期愈合，有3例4足手术后切口皮肤部分感染坏死，经换药或扩创后愈合；3例出现足外侧皮肤麻木。按照孙宏慧等的疗效评定标准，优良率占84％。［结论］对于Sanders分型中Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型的跟骨关节内骨折，采用手术切开复位内固定的方法进行治疗，效果满意，能最大程度地恢复足部功能。
【关键词】 跟骨骨折 骨折内固定术 手术治疗
跟骨骨折多为关节内的骨折，损伤后在高度、长度及宽度均发生了变化。如何处理好跟骨骨折，降低致残率是创伤骨科的难题之一。本院从2002年3月～2005年11月，采用跟骨外侧“L”形切口，切开复位，解剖型跟骨钛板内固定的方法，治疗并随访了26例31足波及距下关节的跟骨关节内骨折，取得了较好的临床疗效。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组26例31足，男21例25足，女5例6足。单侧跟骨骨折21例，双侧5例。左足14例，右足17例。致伤原因中，高空坠落伤19例24足，车祸伤7例7足。受伤至手术时间为3～17 d，平均6.3 d。伴发损伤有：胸腰椎体骨折4例，骨盆髋臼骨折2例，股骨干骨折1例。所有患者术前均行双侧足正侧位，跟骨轴位X线片及跟骨的水平面与冠状面CT扫描检查，骨折按Sanders分型方法［1］进行分型：Ⅱ型11足(Ⅱa 3足，Ⅱb 5足，Ⅱc 3足)，Ⅲ型15足(Ⅲab 5足，Ⅲbc 7足，Ⅲac 3足)，Ⅳ型5足。
1.2 手术方法
手术在止血带下进行。采用跟骨外侧“L”形切口，切开皮肤，保护腓肠神经，用手术刀紧贴跟骨外侧壁骨膜下锐性分离，将骨膜、腓骨肌腱鞘连同整块皮肤由下向上剥离，显露跟骨外侧壁。用3枚2.0 mm的克氏针从皮瓣下分别钻入腓骨尖部，距骨颈外侧壁及骰骨，并向上折弯针尾，使切口皮瓣“不接触”牵开，这样可以较好地维持距下关节的显露。
用小骨膜剥离器插入到跟骨外侧壁骨折线内，向外掀开外膨的跟骨外侧壁，撬起塌陷的距下关节面骨折块。当多个关节面骨折块不稳定时，可用细克氏针贯穿临时维持固定；跖屈前足，从跟骨结节部穿入1根克氏针，并向后下方牵拉跟骨后侧骨折块，恢复Bohler氏角，再用双手掌从跟骨内外两侧挤压，纠正跟骨骨折的分离增宽；外侧壁骨折块平整后，放置合适的解剖型钛板，拧入螺钉固定。
1.3 术后处理
术后常规应用抗菌素治疗7～10 d，术后48～72 h后拔除引流条。一般情况下局部不必使用外固定。患肢抬高放置3～5 d，术后24 h后开始足趾被动活动，48 h开始足趾和踝关节的主动活动，并逐渐增加活动量和强度，2周后可拆除缝线，6周后可扶拐免负重行走，约需2～3个月，待骨折愈合后开始完全负重行走。
2 结 果
本组随访时间为13～19个月(平均13.4个月)。有3例手术后切口皮缘部分坏死，经清洁换药等局部处理后获得愈合；1例切口坏死感染，经扩创后再次缝合而愈合；3例出现足外侧皮肤麻木的腓肠神经损伤表现，未处理；1例出现腓肠肌腱炎，经理疗结合局部封闭注射后症状缓解；3例后期出现创伤性距下关节炎，2例行跟下关节融合术而症状消失，另1例放弃继续治疗。
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