【摘要】 探讨经后路短节段椎弓根内固定治疗合并脊髓损伤的胸腰椎骨折的临床疗效。［方法］分析本科自1999～2004年应用椎弓根内固定治疗合并脊髓损伤胸腰椎骨折并获完整随访的47例病例资料。通过影像学、神经功能及社会功能来综合评估疗效。［结果］47例患者平均随访51.9月(18～86个月)，伤椎前、后缘高度压缩率术前平均43.6％、71.4％，术后平均恢复至92.2％、96.4％，至末次随访时为88.3％、93.1％；Cobb′s角术前平均23.5°，术后矫正至4.3°，末次随访时为8.8°。椎管占位率术前、术后、随访时分别为：62.8％、11.4％、6.2％。脊髓不完全损伤的患者神经功能均有FrankeⅡ级以上的改善，61.7％的患者可继续从事伤前的社会工作。［结论］椎弓根内固定治疗合并脊髓损伤的胸腰椎骨折可重建脊柱稳定性，恢复脊柱正常序列，有利于神经功能恢复和植骨融合。
【关键词】 腰椎 脊髓损伤 椎弓根内固定 结果
Abstract：［Objective］To evaluate the outcome of thoracolumbar fracture with spinal cord injury treated with shortsegment pedicle instrumentation.［Method］47 cases of thoracolumbar fracture with spinal cord injury from 1999 to 2004 in our department were collected，all of them were treated with shortsegment pedicle instrumentation.The radiologic，neurologic，and functional outcome were assessed.［Result］All of the 47 cases were followed up，the mean followup were 51.9 months(18～ 86 months)，the average of vertebral anterior and posterior height were corrected from 43.6%，71.4% to 92.2%,96.4%;and 88.3%，93.1% at the last followup separately.The Cobb's angle were corrected from 23.5°to 4.3°，and 8.8° at the last followup.62.8% of the vertebral canal was occupied preoperation，and 11.4% postoperation，6.2% at last followup.There was significant deference in targets between preoperation and postoperation (P<0.05)，and no significant deference between last followup and postoperation (P>0.05) .Neurologic status improved at least 1 Frankel grade in the patients who had preoperative incomplete paraplegia.61.7% of patients returned to work.［Conclusion］Shortsegment pedicle instrumentation can provide good reduction，strong fixation，complete decompression and fusion.The treatment outcome is good.Moreover，it is a less traumatic，simple and safe technique.
Key words：thoracic vertebrae; lumbar vertebrae; spinal cord injury; internal transpedicular fixation; outcome
合并脊髓损伤的胸腰椎骨折一般需要手术治疗，以获得脊柱骨性和神经的稳定，并为神经功能的恢复创造理想的环境。短节段椎弓根螺钉系统内固定是治疗这类损伤的常用手术方法之一。为综合评估其疗效，作者分析自1999～2004年应用后路短节段经椎弓根内固定治疗此类损伤并获完整随访47例患者的资料，汇报如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组47例，男31例，女16例，年龄17～65岁，平均43.3岁。致伤原因：交通伤13例，高处坠落伤26例，重物砸伤8例。47例均为单节段骨折， T116例、T1211例、L121例、L27例、L32例。根据Denis脊柱骨折分型，爆裂型35例、压缩型3例、骨折脱位9例。脊髓损伤情况按照Frankel分级，A级7例，B级5例，C级11例，D级24例。29例患者存在括约肌功能障碍。受伤至手术时间为6 h～7 d，平均4.2 d。
2 手术方法
均采用全麻，取俯卧位，以伤椎为中心脊柱后正中纵切口，充分暴露伤椎及其上下相邻的两个椎体，剥离两侧的骶棘肌直至关节突，如术前影像学检查提示存在椎板骨折，则剥离时务必仔细操作，防止误入椎管。在C型臂X线机监视下，于伤椎上、下椎体各植入2枚椎弓根螺钉，再安装两侧连接棒，通过撑开器械和钉杆角机制施加轴向的牵引力使伤椎复位，同时牵引下后纵韧带和纤维环的紧张牵拉作用也能使突入椎管的骨块部分回纳入伤椎，从而起到椎管间接减压的作用。对脊髓神经损伤严重，单纯间接减压不能完全解除脊髓压迫的病例，还可通过有限切除该节段的椎板扩大开窗行直接减压。探查硬膜囊、神经根，如有破裂予以修补。对于行椎板减压的患者常规行后外侧植骨融合，将减压所获得的骨块植入两侧的横突间、椎板或关节突。
3 疗效评估
3.1 影像学评估
全部病例均以伤椎为中心，摄术前、术后及随访时脊柱正侧位X线片，测量伤椎前、后缘压缩率(伤椎前、后缘高度或伤椎上下椎体前、后缘高度的均值)和后凸角(Cobb’s角)；35例爆裂骨折术前、术后，随访时行CT检查，测量椎管占位率：{(A+C)／2)-B/(A+C)／2}(A、C分别代表上、下位椎管面积，B代表伤椎椎管面积)［1］。
3.2 神经功能恢复评估
应用Frankel分级评分标准对术前及随访时的神经功能作出评估。
3.3 社会功能评估
按照Denis疼痛和工作分级［2］评估患者腰痛程度和工作状况：P1：无疼痛；P2：偶然轻微痛，无需治疗；P3：中度疼痛，不影响工作和生活；P4：中度到严重疼痛，常需治疗，影响工作和生活：P5：持续重度疼痛，需长期服药。W1：重返原工作(重体力劳动)；W2：重返原工作(坐着工作)或重体力工作但抬举受限；W3：不能返回原工作，可做新的全职工作；W4：不能返回全职工作；W5：不能工作，完全伤残。
4 统计学方法
应用配对t检验对手术前后以及末次随访时伤椎前后缘高度、Cobb's角、椎管占位率进行统计学分析，P<0.05为差异有显著性。
5 结 果
47例患者均获随访，平均随访51.9个月(18～86个月)。无脊髓神经损伤加重和切口感染、深静脉栓塞等并发症，其中1例1枚螺钉误入椎管内但并未引起临床症状，骨折愈合后在局麻下顺利取出螺钉。
45例患者术后12～15个月内取出内固定，无内固定松动，断裂的发生。1例术后4年出现1枚螺钉断裂，但未引起任何临床症状；另1例术后4年突感腰背部疼痛，X线片示2根连接棒断裂，顺利取出内固定后疼痛消失。
测量术前、术后、随访时伤椎前、后缘压缩率，Cobb’s角，椎管占位率。(表1)经配对t检验，各项指标术后与术前相比有统计学差异(P<0.05)，随访数据与术后相比无统计学差异(P>0.05)。术后伤椎高度基本恢复，末次随访时椎体高度丢失不明显。(图1～3)术后后凸畸形矫正19.2°，至末次随访时平均丢失4.5°。术后伤椎椎管占位率即明显减小，末次随访时椎管占位率进一步减小(图4～6)。
除6例脊髓完全性损伤的患者无明显恢复，其他均有Frankel分级1级以上的恢复。(表2)术前29例患者存在括约肌功能障碍，至随访时仍有12例患者存在括约肌功能障碍。 表1 术前、术后、随访时伤椎各项指标的测量结果
23例肩锁关节脱位术后远期疗效分析
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