【摘要】 探讨不同髋臼骨折的手术治疗方法。［方法］1995年1月～2006年3月对126例有移位髋臼骨折进行了开放复位内固定，其中，简单骨折61例，复杂骨折65例；陈旧性骨折14例，新鲜骨折112例。根据骨折复杂程度，首先处理关节腔内游离骨块，将负重区关节软骨下压缩骨折或翻转骨折复位，然后借助器械或手法矫正骨折端旋转或前后(内外)移位，最后解决分离移位，复位后采用重建钢板内固定。［结果］本组无死亡病例，术后解剖复位78例，满意复位42例，不满意复位6例。随访1～12年，髋关节功能优良率90.47％。［结论］不同的髋臼骨折须采取不同的开放复位策略，其选择决定于髋臼骨折的类型、移位方向及其相应的手术入路。
【关键词】 髋臼骨折 开放复位 手术治疗
Abstract：［Objective］To explore the surgical technique for the treatment of different acetabular fractures.［Method］Consecutive 126 cases with displaced acetabular fractures were undergone an open reduction and internal fixation at our hospital from January 1995 to March 2006. Of them, there were 61 cases with simple type of fractures, 65 cases with complicated type, and 14 cases with old fracture, 112 with fresh fracture. The following precedures were taken according to the fracture type, namely, free fracture fragments in the hip joint were first dealed with, compressed or reversed subcartilage fracture blocks in the weightbearing area of the joint should be reduced. By assistanee with some particular acetabular surgical instruments, the rotated or anterior/posterior (medial/lateral) displacement of the fracture was first reduced, then apart displacement of fracture was finally repositioned, and then fixed with reconstructed plate.［Result］No perioperative deaths occurred. After operation, anatomic reduction was achieved in 78 cases, good reduction in 42, incomplete reduction in 6. At a followup of 1 to 12 years, a excellent and good result was attained in 90.47% of the patients according to the American Academy of Orthopedic Surgeons (AAOS) score.［Conclusion］The different method of open reduction should be taken for different fracture of the acetabulum. The exact methods of the reduction are determined by the fracture type and its displacement direction as well as the operative approach.
Key words：acetabular fracture; open reduction; surgical treatment
有移位的髋臼骨折是一种复杂的关节内损伤，外科手术因能最大限度地恢复关节的解剖结构、降低相关并发症的发生率而被公认为是此类损伤最有效的治疗措施［1～3］。开放复位策略的选择是手术治疗的重要一环，文献对某些特殊类型的髋臼骨折复位方法进行了探讨［1～6］，但对各种有移位髋臼骨折如何选择有效的开放复位措施尚缺乏专题研究。本院骨科从1995年1月～2006年3月对126例有移位的髋臼骨折进行了手术治疗，复位效果满意。现对其开放复位策略进行分析报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组126例，男87例，女39例，年龄21～61岁，平均36.55岁。致伤原因：车祸伤75例，重物砸伤19例，高处坠落伤32例。骨折类型：根据Letoumel和Judet分类［4］，后壁骨折18例，后柱9例，前壁骨折5例，前柱骨折10例，横行骨折19例，后柱伴后壁12例，前柱合并后半横形骨折9例，横行伴后壁骨折8例，双柱骨折30例，T形骨折6例。其中，陈旧性骨折14例，新鲜骨折112例。髋臼其他相关损伤：髋关节后脱位31例(包括陈旧性后脱位3例)，髋臼后壁软骨塌陷或翻转骨折11例，髋关节内有游离骨块15例，坐骨神经损伤14例，同侧股骨近端骨折21例。合并失血性休克87例，头颅、胸腹部损伤48例，四肢其他骨折72例。
1.2 治疗方法
生命体征稳定后，即行患侧胫骨结节骨牵引，合并髋关节脱位者则先在麻醉下行手法复位，合并其他部位损伤者则酌情行相应处理。手术时间为伤后4～45 d(平均9.4 d)，其中33例因并发其他脏器损伤而在伤后2周后进行手术。开放复位步骤：根据骨折类型，选择合适手术入路，先处理关节腔内存在的游离骨块(摘除小碎骨片9例，可吸收钉内固定较大骨片6例)，将负重区关节软骨下压缩骨折或翻转骨折复位，然后根据骨折复杂程度及其手术入路，借助器械或手法矫正骨折端旋转或前后(内外)移位，最后解决分离移位，复位后采用重建钢板内固定。复位具体顺序为先复位单一的大骨块或前(后)柱，然后将其他的骨折块与已复位骨折块相连接。
1.3 判断标准
采用Matta X线评定分级标准［5］，判断骨折复位程度；应用美国矫形外科学会髋关节功能评价标准［6］对其临床疗效进行评估。
2 结 果
本组病例无死亡及伤口感染，术后拍片复查：解剖复位78例，满意复位42例，不满意复位6例。随访1～12年，髋关节功能评估，优42例(33.33％)，良72例(57.14％)，可8例(6.35％)，差4例(3.18％)，总优良率90.47％。
3 讨 论
髋臼由髂骨体、坐骨体以及耻骨体共同构成，呈半球形深凹，与股骨头相关节。与其他关节内骨折一样，髋臼骨折开放复位旨在尽可能恢复关节面的结构与完整性。但髋臼骨质为松质骨，所处解剖位置深在，骨折类型复杂多样，多呈粉碎性，且髋臼周围较多的软组织附着常影响骨折的复位，而软组织剥离过多将引起骨折块缺血、异位骨化或加重软组织损伤或引起其他副损伤［7～9］，这意味着对此类骨折的开放复位方法将与四肢关节内骨折不尽相同。本组发现，尽管术前与术中牵引是各种复位方法的基础，能最大限度地利用骨折周围软组织合页来达到骨折复位或维持骨折复位、降低手术难度，但大部情况下术中仅靠手法复位常难以获得成功，需选用特殊辅助器械进行渐进复位，而且不同的骨折类型、不同的移位方向及其不同的手术入路明显影响着开放复位策略的选择。
处理髋关节腔内存在的游离骨块是开放复位前的主要准备工作。关节腔内游离骨块来源有2种：(1)髋臼源性，其游动性较大；(2)股骨头源性，多系圆韧带撕脱骨折。对小骨片固定困难者，可予摘除；如骨块较大则用可吸收钉原位固定(本组固定者均为股骨头骨折)。将股骨头脱位显露游离骨块是一种有效方法，但此操作将可能加重股骨头血运损伤，故本组不作为首选，多在游离骨块需内固定时应用。在后入路时，本组常向后外侧牵开后壁或后柱骨折块，显露股骨头，在向前下辅助牵引的同时，用弯骨膜剥离子轻轻向前下撬动股骨头，即可显露髋臼软骨面，发现碎骨片；前入路时，将前壁或内壁碎骨片向盆腔内牵开，或切开关节囊，即可发现并处理游离骨片。在处理关节内骨块的同时，应注意关节软骨下压缩骨折或翻转骨折复位。当然，对髋关节脱位并臼内游离骨块形成时，急诊手法复位应有所保留，切忌反复勉强复位，以免加重关节面损伤，应尽可能早期进行开放复位。
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