【摘要】 探究关节镜辅助下陈旧性胫骨髁间棘骨折的治疗。［方法］15例陈旧性胫骨髁间棘骨折患者，15个膝，分为两组。一组采用关节镜下钢丝固定；一组采用关节镜下胫骨髁间棘骨折清理并重建前交叉韧带。观察骨折愈合情况和膝关节稳定性并行Lysholm膝关节评分评价疗效。［结果］钢丝固定组有6例（Ⅱ型3例，Ⅲ型3例），胫骨髁间棘骨折清理并重建前交叉韧带组有9例（Ⅱ型2例，Ⅲ型5例，Ⅳ型2例），随访时间：10～38个月（平均18个月）。钢丝固定组有1例术后3个月发生固定钢丝断裂，其余5例均于术后6～8周愈合，膝关节稳定性两组无差异。术后6个月Lysholm膝关节功能评分：钢丝固定组为90.9±3.2，胫骨髁间棘骨折清理并重建前交叉韧带组为96.2±3.5，两组比较有统计学差异（P<0.05）。［结论］陈旧性胫骨棘骨折多由新鲜骨折治疗不及时或治疗不当演变而来；对于Ⅲ型以上的陈旧性胫骨髁间棘骨折或者受伤后时间较长的陈旧性胫骨髁间棘骨折患者，采用关节镜下胫骨髁间棘骨折清理并一期施行前交叉韧带重建手术，具有治疗时间短、膝关节功能恢复快、临床疗效好等优点。
【关键词】 胫骨髁间棘骨折 陈旧性骨折 关节镜 治疗
Abstract：［Objective］To investigate the treatment of old tibial eminence fractures under arthroscopy.［Method］Fifteen knees in 15 patients with old tibial eminence fractures were divided into two groups.One group were treated with arthroscopic reduction and wires fixation，the other group were treated arthroscopic anterior cruciate ligament reconstruction.We observed the fracture healing with Xray，measured the stability of the knees and evaluated according to Lysholm knee score system.［Result］Six patients in arthroscopic reduction and wires fixation group (three cases of type Ⅱ，three cases of type Ⅲ) and nine patients in arthroscopic anterior cruciate ligament reconstruction group (two cases of type Ⅱ，five cases of type Ⅲ and two cases of type Ⅳ) were followed up for 10 to 38 months (mean，18 months).One case in arthroscopic reduction and wires fixation group was found wire breakage at three months after operation，and the bone healing time in the other five cases were 6～8weeks.There were no differences between two groups in the stability of the knees.The average Lysholm knee score were 90.9±3.2 in arthroscopic reduction and wires fixation group and 96.2±3.5 arthroscopic anterior cruciate ligament reconstruction group at 6 months after operation.There was statistically significance between the two groups（P<0.05）in Lysholm knee score.［Conclusion］The old fractures are developed from fresh fractures because of misdiagnosis or malpractice.Arthroscopic anterior cruciate ligament reconstruction in type Ⅲ and type Ⅳold tibial eminence fractures or in old tibial eminence fracture patients with long time may be one of the excellent methods.It can reduce hospital stay，rehabilitation，and the morbidity associated with the use of an arthrotomy for treatment.
Key words：Tibial eminence fracture; Old fracture; Arthroscopy; Treatment
Pringle在1907年首先描述了胫骨髁间棘骨折，由于运动伤和交通事故伤的不断增多，该类骨折的发生率呈不断增高的趋势，占整个前交叉韧带（anterior cruciate ligament，ACL）损伤的14%。胫骨髁间棘骨折多因外固定不当，治疗不及时或漏诊等延误治疗而演变成陈旧性骨折。随着关节镜技术的日益成熟及完善，微创条件下采用钢丝、不可吸收尼龙线、克氏针和空心螺钉等内固定受到推崇［1,2］，并取得了很好的效果。但对于陈旧性胫骨髁间棘骨折采用以上治疗方法却存在着较高的不愈合率。作者于2003年5月～2006年11月对MegersⅡ型、Ⅲ型及Ⅳ型陈旧性胫骨髁间棘骨折患者15例，分别采用关节镜下钢丝固定和关节镜下胫骨髁间棘骨折清理并重建前交叉韧带。现报告如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
陈旧性胫骨髁间棘骨折采取关节镜下微创治疗共15例，男9例，女6例；年龄25～47岁，平均32.4岁。按MeyersMckeeverZaricnyj骨折分型：Ⅱ型5例，Ⅲ型8例，Ⅳ型2例。手术时间为伤后2个月～6年，平均10个月。所有患者临床表现均有不同程度的膝关节疼痛，膝关节屈伸活动受限，伸膝肌力差，前抽屉试验阳性，膝关节不稳等症状。
1.2 治疗方法
本组病例采用两种方法治疗。第1组为关节镜下钢丝固定组，共6例（Ⅱ型3例，Ⅲ型3例）。治疗方法：（1）关节腔清理，膝前常规置关节镜及进水管，清除膝关节内外侧沟黏连束带及髁间窝和髌上囊增生纤维组织。让髁间棘骨折充分暴露在关节镜的视野下，并彻底松解黏连的膝关节，使之伸屈达正常位；（2）骨折的处理，陈旧性胫骨髁间棘骨折其骨折断端间均有大量纤维结缔组织。用髓核钳和刨刀清理纤维结缔组织和骨折断端的硬化骨，直至显露出正常骨组织。尽量保留前交叉韧带附丽处(髁间棘)的骨质；（3）骨折固定，将膝屈曲60°用探钩或持物钳于镜下试行复位，若复位良好，则将ACL胫骨定位器自膝前内侧入口送入关节腔，分别于骨床的前内、外侧边缘，钻直径为1.5 mm的骨隧道，并用硬膜外穿刺针沿骨隧道穿入关节内。拔出内芯后将钢丝套沿针管引入关节腔，两隧道分别引入钢丝套后，将固定用钢丝分别套入钢丝套头内，自关节内引向胫前皮肤外，镜下骨折复位并调整固定钢丝位置尽量使其位于骨折块前方。拉紧钢丝，随后在胫骨内侧，钢丝尾端处作一个约2 cm长的纵行皮肤切口，将钢丝两尾部挑入切口内，拉紧伸膝，检查骨折块位置良好，固定可靠后，将钢丝拧紧打结固定。
第2组为关节镜下胫骨髁间棘骨折清理并腘绳肌肌腱重建前交叉韧带组，共9例（Ⅱ型2例，Ⅲ型5例，Ⅳ型2例）。治疗方法：（1）关节腔清理，同上法并且将挛缩或吸收的ACL及骨折块清除；(2) 取半腱肌肌腱制备移植物，屈曲膝关节约90°。自胫骨结节内侧1.5 cm、远侧0.5 cm开始，向远侧作一个2～3 cm长的纵行切口，浅筋膜下钝性分离，显露鹅足。顺缝匠肌走行切开缝匠肌腱膜约3 cm，在该腱膜内侧面探及股薄肌和半腱肌肌腱，用直角钳将半腱肌肌腱钩出，将扩展成为膜状的半腱肌肌腱止点端连同骨膜切下。向近侧游离半腱肌肌腱至肌腱肌腹交界处，用肌腱剥离器切取肌腱。将取下的肌腱剔除附着的肌肉组织，等张状态下编织缝合成四股，测量其总直径。并将其预牵张；（3）胫骨隧道的建立，屈膝90°，ACL瞄准器放入关节内，瞄准器臂平行于胫骨平台，尖端固定于ACL残端后方纤维上，尽可能使导针的出点位置位于ACL残端中心处稍偏后内，在胫骨结节内侧1.5 cm，胫骨平台下3.5 cm左右向ACL瞄准器尖端钻入导针，再根据移植物的粗细程度选定合适的环钻沿导针向髁间棘钻入，制作胫骨隧道；（4）股骨隧道的建立，膝关节屈曲90°，导针经胫骨隧道打入股骨端，在股骨髁间窝(左膝1点，右膝11点处)打入导针，股骨髁间窝的进点位置尽可能向后接近过顶处，根据移植物的粗细程度选定合适的环钻沿导针经胫骨隧道在髁间窝底部钻制股骨侧骨道，从股骨髁干交界处的前外上方直至穿透骨皮质使骨道贯通于软组织；（5）重建ACL，引入制备的半腱肌腱，放置于合适位置后，于膝关节屈曲45°位，将半腱肌腱在骨隧道外打结固定，缝合加强。
1.3 术后处理和随访
所有患者术后应用镇痛泵。患膝弹力绷带包扎2 d，长腿夹板固定，根据引流液情况1～2 d拔除引流管。术后第1周，鼓励患者主动伸屈关节，股四头肌、腘绳肌等长收缩训练以及髌骨推移训练，休息时用夹板固定在伸膝位；第2～4周渐进的膝关节活动度训练，活动范围要求达到0°～90°，可以伸直位部分负重下地行走，第3周开始本体感觉训练；第5～6周去除保护支具，按照交叉韧带重建后的康复方法开始各种灵活性训练。粉碎性骨折或术中固定不很可靠的，各种活动度训练及下地负重时间适当推迟。
1.4 统计学处理
采用t检验，对术后6个月随访时两组患者的膝关节Lysholm评分进行统计学分析。P<0.05为差异有统计学意义。
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