【摘要】 探讨改良股骨近端髓内钉治疗股骨粗隆周围骨折的疗效，讨论其力学特点及手术中注意事项。［方法］作者自2002年4月～2005年3月应用闭合复位改良股骨近端髓内钉(PFN)内固定治疗股骨粗隆周围骨折81例，其中，男45例，女36例；年龄35～91岁，平均63.3岁。按Evans股骨粗隆骨折分型标准，Ⅰ型5例，Ⅱ型10例，ⅢA型12例，ⅢB型21例，Ⅳ型28例，逆粗隆型5例。随访各型骨折术后并发症的发生情况、临床愈合时间及功能评分。［结果］有15例失去随访，住院期间无死亡病例，后期随访中有4例死于其他系统疾病。62例获得随访，时间12～47个月，平均28.6个月，骨折全部愈合，参照Harris髋关节功能评分标准评价术后功能，优56例，占90.3％， 良2例，占3.2％，差4例，占6.5％。［结论］改良PFN治疗股骨粗隆周围骨折具有手术创伤小，固定牢固，病人可早期功能活动，并发症少等优点，是治疗股骨粗隆周围骨折的理想方法。
【关键词】 股骨近端髓内钉(PFN) 股骨粗隆骨折 内固定
Abstract：［Objective］To investigate the clinical outcomes of treatment of intertrochanteric and subtrochanteric fractures of the femur with the improved proximal femoral nail(PFN). ［Method］Between April, 2002 to Mach 2005, a total of 81 cases of intertrochanteric and subtrocha nteric femoral fractures were treated with close reduction and the improved PFN. There are 45 males and 36 females, with an average age of 63.6 (35 to 91). According to the Evans classification: there are 5 cases of type Ⅰ,10 cases of type Ⅱ, 12 cases of type ⅢA, 21 cases of type ⅢB, 28 cases oftypel Ⅴ, 5 cases of type against femoral peritrochanteric.［Result］Sixty-two cases were followed up for 12 to 47 months, averaged 28.6 months. Fracture union was obtained in all the patients. Of 62 cases, one case had according to Harris criterion 56 cases were excellent, (rate 90.3%) and 2 cases good (3.2%) excellent and good rate of the function of the hip joint was 93.5%.［Conclusion］The improved PFN is a useful device in the treatment of perit rochanteric fractures of the femur. It is relatively easy with less surgical trauma, it and also has the advantages of antirotation, stress-dispersing, rigid fixation and allowing early functional exercises. The complications can be avoided with improved operative technique.
Key words：Proximal femoral nail (PFN); Pperitrochanteric femoral fracture; internal fixation
随着社会人口的老龄化，股骨粗隆骨折的发生率也呈上升趋势。本院自2002年4月～2005年3月应用闭合复位改良股骨近端髓内钉(PFN)内固定治疗股骨粗隆周围骨折，获得满意效果。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组患者共81例，男45例，女36例；年龄35～91岁，平均63.3岁。致伤原因：行走时摔倒或从椅子上跌下等低能量损伤68例，高处坠落或车祸等高能量损伤13例。按Evans股骨粗隆骨折分型标准，Ⅰ型5例，Ⅱ型10例，ⅢA型12例，ⅢB型21例，Ⅳ型28例，逆粗隆型5例。
1.2 手术器材
改良PFN是天津正天医疗器械公司参照AO／ASIF设计的PFN结合国人特点改进而成(表1)。由解剖型髓内钉，近端加压螺钉和防旋螺钉，远端交锁螺钉三部分构成。手术辅助器械包括开口器、锁钉瞄准器、导引钢针等。表1 AO／ASIF-PFN与改良PFN的比较
1.3 手术方法
所有患者入院后均予以患肢皮套牵引制动，缓解疼痛，完成相关检查后，3～7 d内手术。手术在骨科牵引床上进行，术中辅助C型臂X线机透视监控骨折复位。患者取仰卧位，采用股骨大粗隆近侧入路，钝性分离臀中肌达股骨大粗隆顶点区域，在髋内收位置入改良股骨近端钉(PFN)。
1.4 围手术期处理
所有患者于术中应用抗生素，至术后5～7 d。术后第1 d可取半坐位，开始行髋周肌群及下肢肌群的收缩锻炼，1周后持拐下地不负重活动；根据个体情况，2～4周后部分负重下地活动。平均住院时间15 d，出院后门诊摄片每月复查1次，骨折临床愈合后每半年摄片1次。
2 结 果
本组81例，术后随访12～47个月，平均28.6个月(图1～2)，有15例失去随访。住院期间无死亡病例，后期随访中有4例死于其他系统疾病。共62例得到随访，记录各型骨折术后并发症的发生情况、临床愈合时间及功能评分(表2)。髋关节功能恢复程度评估在骨折平均临床愈合时间(术后第11周)进行，参照Harris髋关节功能评分标准［1］评价术后功能，优56例，占90.3％，良2例，占3.2％，差4例，占6.5％。表2 各型骨折术后并发症的发生情况、临床愈合时间及功能评分
3 讨 论
3.1 股骨粗隆骨折内固定物的选择
股骨粗隆骨折手术治疗的目的在于获得坚强而稳定的内固定，重建股骨近端的稳定性和连续性，以使病人在短期内起床活动，减少并发症，促进功能恢复。这一观点已被大多数学者接受。随着骨科内固定材料的更新改进，对股骨粗隆间骨折的内固定器械有了更多选择，相关的应用研究也得到推广。髓外固定系统如角钢板、DHS，对大粗隆外侧皮质的相对完整性有较高要求，若大粗隆外侧骨皮质的进钉点粉碎，则不宜应用角钢板和DHS。Sadowski等［２］在研究中发现，髓内固定系统比钉板系统更加稳定，手术及住院时间缩短32％，失血量减少24％，尤其对不稳定型粗隆间骨折，髓内固定系统更具优势，对骨折端不进行过多剥离，在功能复位的基础上置入内固定，从而减少了手术带来的创伤、失血、感染等。PFN属于髓内固定系统，其主钉位于扩髓后的髓腔内，负荷传导为内膨胀挤压式，使股骨内外侧均承受较大压力，提高了骨折内固定的整体稳定性。姜志强等［3］认为对控制骨折近端的旋转和防止髓内钉末端所致的股骨近端骨折并发症，PFN有明显的优势。
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