肛裂的手术治疗近况(1)

【摘要】  　　目前国内外对肛裂的手术方法众多，但因各种术式均有其优势，迄今为止尚无一种最佳术式。本文就此方面作一回顾，旨在为肛裂的手术方面探索新的思路。

【关键词】  肛裂 手术治疗 近况 文献综述

　　Recent Surgical Treatment of Anal fissure

　　【Abstract】At present,there are many surgical methods of anal fissure at home and abroad,but every method has its own advantages.So far,there is not a preferred procedure.The paper gives a systematic retrospection of surgical treatment of anal fissure to explore new treatment methods.

　　【Key words】Anal fissure;Surgical Treatment;Recent;Review articles

　　肛裂是齿状线下肛管上皮过度伸展造成的肛门上皮纵行全层裂开，其方向与肛管纵轴平行，呈梭形或椭圆形溃疡，引起排便性周期性肛门剧烈疼痛[1]。临床以排便后撕裂样疼痛、出血、排便困难为主要特征。病因及发病机制尚不明了，近年来随着科学的不断发展，国内外对肛裂的发病机理也有了较深的研究，从治疗方法上也在不断更新，其主要治疗方法分手术疗法和非手术疗法两大类，现将近年来肛裂分期及手术治疗近况综述如下。

　　1  肛裂的分期

　　目前肛裂分期国内外不够统一，国外有二期(急、慢性)、三期(单纯性、溃疡性、脱出性)、五型(狭窄型、脱出型、混合型、脆弱型、症候型)分类法[2]；国内1975年第一次全国肛肠学术会议分为早期和晚期两类。史兆歧综合国内外研究，主张将肛裂分为4类:单纯性、溃疡性、陈旧性和继发性。同时，他通过分度疗法将肛裂进行临床分期。Ⅰ期:裂口较新鲜，边缘整齐无裂痔；Ⅱ期:裂口边缘增厚、变硬，有溃疡，不整齐，已形成裂痔；Ⅲ期:裂口边缘唇状增生、变厚，有潜行瘘道及裂痔、肛乳头肥大、肛窦炎等。分类(分期)的目的在于归纳不同阶段的病理变化，提出相应的治疗方法，这往往与当时对疾病认识和治疗方法有关。丁义江[3]按病理组织变化将肛裂分为Ⅲ期。Ⅰ期:肛裂早期，肛管皮肤浅表裂口，新鲜色红，边缘整齐，底部表浅，创面清洁，裂口深者可见环肌纤维；Ⅱ期:肛裂溃疡形成，裂口有肉芽增生，色灰白，有脓性分泌物，裂口底部见环肌纤维，边缘发硬；Ⅲ期:陈旧性梭形溃疡，裂口深达肛门括约肌及邻近组织，创缘不整齐，僵硬。随着炎症的扩散，局部形成前哨痔、肛乳头肥大、皮下瘘等合并症，称为肛裂的“三联症”。临床上一般将肛裂分为急性肛裂和慢性肛裂。

　　2  肛裂的手术治疗

　　肛裂的治疗方法很多，急性期肛裂绝大多数保守治愈，慢性肛裂多需手术处理，不同的手术方式各有优缺点，都存在一定的并发症和复发率。目前国内外对于陈旧性肛裂的手术方法众多，但因各种术式均有其优势，迄今为止尚无一种最佳术式。

　　2.1  肛管扩张术

　　用手指或器械扩张肛管以治疗肛裂，此法对缓解肛裂症状迅速有效且简单但易复发，而且内外括约肌同时扩张，扩张的程度也不易控制，可导致胃肠排气失禁及大便失禁，还可出现包括裂伤部位的出血，肛周擦伤，肛周感染和老年妇女直肠脱垂等。白玉皆[4]对311例Ⅱ、Ⅲ期肛裂患者快速扩张法治疗，结果全部病人均在术后2周内愈合。常征等[5]采用复方亚甲蓝长效止痛剂肛门封闭加扩肛术治疗Ⅱ、Ⅲ期肛裂100例，均一次性治愈，治愈率100％，术后无感染及肛门失禁。

　　2.2  内括约肌切断术

　　内括约肌是直肠环状肌远端部分的延续，是不随意肌，易发生痉挛及收缩，是造成肛裂疼痛的主要原因，故内括约肌切断术可缓解痉挛，治愈肛裂。一般部分内括约肌切断术不产生明显的排便节制损害。张书信等[6]采用前瞻性随机对照临床试验研究方法对92例患者采用不同手术方式进行比较，结果显示慢性肛裂应根据患者情况，个体化选择治疗方案。术式方式虽然各异，但其原理都是通过内括约肌切开，缓解括约肌痉挛，降低内括约肌的压力，使肛管静息压下降，改善局部血供，达到治疗肛裂的目的。

　　2.2.1  后方内括约肌切开术

　　此法直接经肛裂处自肛缘到齿线切断内括约肌下缘，有时也切开外括约肌下部，以利引流，伤口开放，自行愈合。如合并肥大乳头或外痔可同时切除。韩进霖等[7]采用后正中位放射状或正中旁切口于耻骨直肠环下线状切开部分内括约肌治疗陈旧性肛裂60例，全部一次治愈，无复发。韩凯等[8]采用后正中位切断部分内外括约肌治疗复杂性肛裂150例，治愈率100％。术后随访0.5～6年，未见复发和后遗症。该术式具有消除痉挛、解除痛苦、坚固后方组织、保持肛门原形的作用。但伤口愈合缓慢，易形成瘢痕，偶有“锁洞”畸形。

　　2.2.2  侧方开放性内括约肌切断术

　　摸到括约肌间沟后，在肛门侧方做1～2cm长的放射状或弧形切口，用弯血管钳沿括约肌间沟向上钝性分离到齿线，挑起内括约肌，在直视下切断，切口开放或用丝线缝合。高建军等[9]采用内括约肌侧切术治疗慢性肛裂270例，其手术一次成功率98.5%。曹兵[10]采用改良开放侧位内括约肌切断术治疗慢性肛裂24例，治愈率100％，平均愈合时间20天，未见术后并发症，随访1年无复发。该术式可减少术后肛门锁眼畸形发生，缩短愈合时问，疗效优于肛裂切除加后位内括约肌切断术或侧位内括约肌切断术。

　　2.2.3  侧方闭合式内括约肌切断术

　　摸到括约肌间沟，用刀刺入到内、外括约肌之间，由外向内将内括约肌切断，伤口无需特殊处理，避免开放创面，术后愈合快，但是非直视下手术，具有一定的盲目性。黄景玉[11]采用自行研制的微型刀在5点或7点位皮肤黏膜下潜行进刀，单纯切断部分内括约肌，伤口愈合快。但切断肌肉不够完全，有时易出血，因此该手术只适合于有经验的医生。杨建芳等[12]采用小针刀行侧方内括约肌松解术加复方美蓝局部注射治疗陈旧性肛裂352例，治愈348例(98.9％)，好转4例(1.1％)，有效率100％。随访半年，未发生复发和肛门失禁。

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