3 讨 论
肱骨远端骨折，尤其是髁间骨折，常常是属于关节内粉碎性骨折。非手术治疗，既不能使骨折达到良好的解剖复位，又难以进行早期功能锻练，易导致骨折畸形愈合，肘关节功能丧失。AO内固定技术的发展和应用，肱骨远端骨折更趋于手术治疗。大多数肱骨远端骨折需要手术治疗才能达到治疗目的。
图1 患者，女，56岁，肱骨远端骨折术前X线片 图2 术后2个月X线片 图3 术后5个月X线片
3. 1 手术入路的选择
A型、B型骨折采用外侧或内侧入路。肱骨远端骨折大多数是C型骨折，由于经肱三头肌舌形瓣入路对软组织的损伤较大，易造成断面渗血、肿胀、纤维化及周围组织黏连，可增加术后疼痛及关节僵硬的发生，对肱骨髁远端显露差，不能早期行肘关节功能锻炼。肱三头肌两侧入路显露有限，尤其对肱骨滑车的显露有一定的局限［4］，故作者均未使用此入路。作者采用经尺骨鹰嘴截骨入路，截骨前先用克氏针自尺骨鹰嘴近端沿切线于尺骨滑车切迹方向平行钻孔，并用钻头在尺骨截骨处下方钻孔，以利于截骨后复位、固定。该入路的优点为：能充分显露肱骨远端结构［5］，易行髁间骨折的复位及关节面重建、固定，保护肘前软组织、肱三头肌肌腱及侧副韧带。采用截骨及张力带固定方式，骨折固定强度高于肌腱缝合张力，且术后能早期行主动活动，有利于骨折愈合，避免了因肱三头肌切开而带来的伸肌滑动装置与肱骨远端的黏连，减轻了术后肘关节的僵硬度。虽造成另一部位骨折，但由此造成的骨不连发生率很低，本组病例均未发生鹰嘴骨不连，作者建议使用此入路。
3. 2 固定方法
肱骨远端骨折内固定方法较多，应根据不同的骨折类型选用恰当的固定方法。
A型骨折多为撕脱性骨折，应用螺丝钉固定，要注意螺丝钉足够长，穿过对侧皮质。B型骨折应用一个接骨板或多枚螺丝钉固定。肱骨远端骨折多为C型骨折，应用双钢板固定，以增加固定的强度，双钢板相应90°。Self等［6］通过生物力学试验，在前后向屈曲、内外向侧屈以及扭转等方面证明双钢板固定的牢固性最佳。在髁上水平钢板加压固定，钢板强度要足够强，以免骨折愈合前钢板弯曲或折断。骨块要螺丝钉固定时螺丝钉尽量通过钢板孔固定远侧骨块或螺丝钉固定在对侧已被钢板固定的骨块，螺丝钉尽量贯穿持住多块骨片，以增加内固定的强度，髁间固定的螺丝钉与后侧钢板成90°。作者建议选用外柱加压钢板固定及内柱重建钢板固定。髁间骨折应尽量恢复关节面的解剖关系，特别注意恢复和保持滑车关节面的正常宽度［7］。滑车及肱骨小头有缺损或压缩，必须充分植骨。慎用拉力螺丝钉横行固定，以免引起滑车及肱骨小头狭窄。无论何型骨折，螺丝钉或钢板不应通过关节面，免得损伤关节面影响关节功能。手术当中应注意辨认及保护尺神经，术前有尺神经损伤表现，要行尺神经前移术。
3. 3 术后处理
术后早期肘关节功能锻炼已经被公认为成人肱骨远端骨折手术治疗后肘关节功能恢复的关键因素［8］。本组对骨折进行有效坚强内固定之后未用外固定，术后第３ d开始肘关节功能锻炼者，功能恢复良好。术后前6周，每周随访1次，指导功能锻炼。以后拍片复查，了解骨折愈合情况，直致骨折愈合为止。总之，成人肱骨远端骨折应早期手术，尤其是髁间骨折早期手术切开解剖复位，坚强内固定及肘关节早期功能锻炼和防止黏连，能有效地恢复肘关节功能。
【参考文献】
［1］ 张秋林，赵 杰，王家林，等.肱骨远端关节内粉碎性骨折的内固定治疗［J］.中国矫形外科杂志，2001，8（4）：342-344.
［2］ Ruedi TP, Murphy WM 著.王满宜, 杨庆铭,曾炳芳, 等译. 骨折治疗的AO原则［M］. 第1版, 北京:华夏出版社,2003，308.
［3］ 张 爽, 李治伟, 毕 伟, 等. 双钢板法治疗肱骨髁间骨折［J］. 中华骨科杂志,2005,25(1):46-49.
［4］ 郭汉明, 陆炳刚, 谢惠缄,等. AO重建钢板内固定治疗肱骨髁间粉碎性骨折［J］. 中华骨科杂志,2004,24(11):660-662.
［5］ 张弛，姚振均，陈峥嵘.三头肌劈开和尺骨鹰嘴截骨入路治疗肱骨髁间骨折的疗效比较［J］.中华创伤杂志，2005，21（3）：173-175.
［6］ Self J, Vigas SF, Buford WL Jr, et al. A comparison of doubleplate fixation methods for complex distal humerus fractures［J］. J Shoulder Elboe Surg, 1994,4:10-16.
［7］ 张怡五, 杨星华, 李英华, 等. 成人肱骨远端粉碎性骨折的治疗［J］.中国骨与关节损伤杂志，2003,18(1):45-46.
膝前交叉韧带重建术后关节僵硬的原因分析及对策
体内构建骨软骨复合体修复骨软骨缺损的实验研究