术前站立位重力悬吊位仰卧侧屈位支点弯曲位术后站立位结构性胸凸（n=48）5840413536结构性腰凸（n=31）5121231918Cobbs角≥60°（n=28）7652534744Cobbs角＜60°（n=51）4823242019僵硬性侧凸（n=31）6751524845柔软性侧凸（n=48）5022221817后路手术（n=7）7347494342前路手术（n=56）4915161110平均Cobbs角（n=79）5934353029
3 讨 论
3.1 3种摄片方法临床应用特点的比较
支点弯曲位片所用的硬塑料空心圆桶，其直径分别为12、15、18 cm，桶长为40 cm，外面包一层1.0 cm厚的海绵，按照患者的身高和体重选择适宜的圆桶，使其发挥最大的被动弯曲力。患者侧卧于支点圆桶上，两肩和骨盆应垂直于X线管球，此时是依赖患者身体的体重来发挥矫正力。该方法操作简单，不需要患者主动弯曲躯干，重复性好，对不配合患者或神经肌肉源性脊柱侧凸患者也较易完成。在摄胸腰段和腰段支点弯曲位片时，支点圆桶要用大些的，准确放于顶椎下方，并使骨盆离开放射台面，这样才能最大限度发挥支点作用获得较为准确的支点弯曲位片〔1〕。
重力悬吊牵引位摄片时要求医生在场，向患者讲清摄片过程，以免发生危险，足跟刚好离开地面约2 cm为宜，此时脊柱被身体的重力牵引所伸直，对不配合患者和年龄小的患儿不易使用，在没有应用支点弯曲位摄片前，作者应用本法预测术后矫正效果。仰卧侧屈位X线片是较常用的方法〔2〕，该方法要求患者主动的配合和尽力，其主动侧屈脊柱的力量很难标准化和一致，重复性较差，年龄小、不合作及某些神经肌肉源性脊柱侧凸患者不易完成，所以其预测结果不能确切和肯定。该法是基于哈氏棒系统而建立的预测方法，对于只有上下2个固定点的哈氏棒撑开系统，它能够较正确地预测哈氏棒所矫正侧凸的结果，但对于多节段的三维固定系统，其预测能力有其局限性。
3.2 3种摄片方法预测术后矫正效果准确性的比较
本组共有胸凸48个和腰凸31个，无论采用后路技术或前路技术，术前支点弯曲位Cobbs角与术后Cobbs角之间均无显著性差异，说明本法能够较准确地预测术后矫正效果。早期作者仅是用支点弯曲位来评估胸段的脊柱侧凸矫正效果。通过本次研究，胸腰段和腰段的脊柱侧凸也可获得满意的预测结果。作者的研究结果表明，支点弯曲位片对于Cobbs角小于60°的脊柱侧凸和/或柔软性侧凸比重力悬吊牵引位片和仰卧侧屈位片在显示被动矫正效果时更具有效性。
通过本组术前3种X线Cobbs角测量与术后实际矫正结果的比较，支点弯曲位X线片能够较准确地反映术后的矫正效果，在手术前就可使患者和其家属预知手术矫正结果，使他们对手术的期望值更真实和更接近，有利于医生对手术效果的解释和说明。目前矫正特发性脊柱侧凸是采用节段性的“三维矫形，三维固定”理论，只有支点弯曲X线片才能更准确地预测三维理论的术后实际矫正效果〔3〕，因此建议推广应用。
重力悬吊牵引位片和仰卧侧屈位片所测的Cobbs角与其术后的Cobbs角有较为显著的差异性（P＜0.05），不能较准确地预测术后矫正效果，产生这种结果的原因可能与患者用力不均、人为因素和可重复性差有关，因此在操作过程中就很难正确反映脊柱的柔韧性和矫正后的结果。
3.3 支点弯曲位片为选择手术入路和融合节段提供依据
支点弯曲位片为现代三维节段性矫正器械提供了安全保障，这些器械能够充分利用脊柱侧凸的柔韧性进行矫正侧凸，但不能超过侧凸柔韧性所允许的范围〔4〕。支点弯曲位片所确定的脊柱柔韧性，较其他方法确定的柔韧性更加准确。对于柔韧性小的僵硬性侧凸，尤其是较僵硬的King Ⅰ型侧凸，提示作者选择前路椎间松解切除椎间盘，以获得更大矫正效果，而不盲目借助后路矫形器械进行后路手术，从而避免手术风险，如神经系统损伤、椎弓根骨折和螺钉拔出等。本组7例行前路手术，均是柔韧性小于50%，且Cobbs角大于60°者。而对于柔韧性好的King Ⅰ型和King Ⅳ型侧凸，在支点弯曲位片上其柔韧性大于50%，采用后路手术就可达到矫正目标〔5〕，因此支点弯曲位片能够为选择前方入路或后方入路提供参考指征。以前作者选择融合节段是按侧凸的重力悬吊牵引位片或仰卧侧屈位片上方与下方的中立椎为依据，而支点弯曲位片时的下方中立椎较重力悬吊牵引位片或仰卧侧屈位片的中立椎平均高1.2个节段，所以用支点弯曲位片确定融合范围便节省了融合节段〔6〕，为选择融合范围提供指导，进一步的远期随访结果还有待于继续观察。 致谢：本文总结过程中得到了香港大学玛丽医院骨科主任陆瓞骥教授的指导，特此致谢。
【参考文献】
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〔5〕 李明，倪春鸿，侯铁胜，等.特发性脊柱侧凸分型及后路三维矫形融合节段选择策略［J］.中国矫形外科杂志,2004,12（3、4）:211.
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