2 结 果
本组53例病例术后2年内平均5个月复查1次，以后每年复查1次，随访最短2年6个月，最长6年，平均3年。局部复发7例，复发率13％。其中刮除植骨术复发4例，刮除骨水泥填充术复发2例，肿瘤骨大块切除，带血管腓骨、髂骨移植术复发1例，瘤段切除、带血管腓骨移植术，病段骨截除术，瘤骨切除、人工关节置换术均无复发。
图1胫骨上端骨巨细胞瘤：1a.术前X片示肿瘤侵及关节软骨下；1b.术前CT示外侧皮质未被侵及；1c.术后X线片
3 讨 论
3.1 骨巨细胞瘤的生物学特性
骨巨细胞瘤是由骨髓间质细胞分化而来，以单核瘤样细胞和多核巨细胞为主要成分的溶骨性肿瘤，约占所有原发骨肿瘤的13.62％，具有从良性到恶性的不同阶段的肿瘤，复发率高达20％~50％。目前大多数学者都认为骨巨细胞瘤病理Ⅲ级分类与骨巨细胞瘤侵袭、复发等生物学行为不甚相符，影响分级及对临床的指导意义。而认为单核基质细胞是骨巨细胞瘤的肿瘤细胞成分，因此它的异型性大，表示肿瘤的恶性程度高，复发率高〔4、5〕。
3.2 影响骨巨细胞瘤复发的因素
（1）骨巨细胞瘤有较强的侵袭性，肿瘤的实际范围大于肉眼所见及影像学检查所见，肿瘤具有多分隔特性，不同的肿瘤部位肿瘤血管生长即侵袭程度不同，且其生长部位多位于邻近关节，易致关节内侵袭生长。（2）外科治疗措施的彻底与否直接影响骨巨细胞瘤的复发〔6〕。一般瘤内刮除术不易达到所需的安全界线，瘤内刮除术操作不当，易残留有未被开放的肿瘤间隔亦可成为复发的根源。另外不易控制的肿瘤瘤腔内出血易致邻近正常组织的污染。（3）骨巨细胞瘤的复发与影像学Campanicci分级相关，影像学分级越高，局部复发率越高〔6、7〕。（4）局部病理性骨折也是可导致骨巨细胞瘤复发的重要原因之一。病理性骨折可导致肿瘤周围相邻正常组织或直接导致附近关节腔的肿瘤种植污染，而且一旦合并有病理骨折，肿瘤的实际侵犯范围又常常超出瘤内刮除所能达到的切除范围。
3.3 手术方法的选择
现骨巨细胞瘤局部复发率的报道不一致，从5％~40％不等，这可能与不同的治疗方案与手术切除范围有关。传统的骨巨细胞瘤的治疗首先考虑病灶局部刮除，在局部复发后再考虑广泛切除。对于肿瘤边缘的处理也不一致，治疗方案的选择上没有强调X线的Companiccis分级和Enneking外科肿瘤分期的重要性。现多数学者认为骨巨细胞瘤复发与肿瘤Jaffes分级无明显相关，但与放射影像学Companiccis分级明显相关，放射影像学分级越高，局部组织结构破坏越严重，复发率越高。本组复发7例病例中，首诊放射影像学分级Ⅱ、Ⅲ级者5例，占71％。回顾本组病例，作者认为应充分认识到骨巨细胞瘤为低度恶性肿瘤，手术方案的设计要综合分析肿瘤的部位、大小、包壳的完整性、软组织的侵袭情况和放射影像学Companiccis分级〔8、9〕，理性的目标是充分切除肿瘤又保留患肢功能。根据Enneking外科分期，Ⅰa期尚可病损内手术，但仅限于静止非活跃期病变：临床症状轻微、溶骨破坏局限。局部刮除后必须进行各种方法的瘤壁灭活，可用酒精、石炭酸、液氮等。Ⅰa期病变的最佳选择应该是彻底的肿瘤边缘切除加植骨或骨水泥填充治疗，将病损、假包膜以及肿瘤周围的部分正常组织全部切除。由于骨巨细胞瘤刮除复发率高，不少学者认为骨巨细胞瘤的治疗应以大块切除为主。对于Ⅰb期骨巨细胞瘤原则上也可以施行广泛的边缘切除手术，但对于肿瘤体积较大，横径超过干骺端2/3,有较大软组织肿块，具有明显侵袭性的，可施行更为广泛的瘤段切除术，应用异体半关节或人工关节置换，本组病人瘤段切除、异体半关节或人工关节置换，术后均未复发。但异体半关节或人工关节置换后期并发症较多，临床应严格掌握其适应证。
治疗复发性骨巨细胞瘤仍以手术为主，治疗方案和手术方案应考虑到瘤体恶性程度、复发部位、再复发及向邻近组织侵袭蔓延之潜在恶性生物学行为等，原则是彻底清除肿瘤组织，避免再复发及恶性变。对有恶性趋势、侵袭范围较大的则行人工膝关节置换术。对于明显恶性，肢体功能严重障碍者则行截肢术。
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