【摘要】 研究非退变型腰椎间盘突出症的界定及其治疗方法与疗效。［方法］分析文献明确非退变型腰椎间盘突出症的范畴，回顾性分析本院63个非退变型腰椎间盘突出症的临床病例的治疗与随访，总结不同治疗方案的适用依据与疗效。［结果］非退变型腰椎间盘突出症患者MRI片中椎间盘的信号改变主要表现在T2WI，全部病例的T2WI显示突出的椎间盘与正常椎间盘相比信号稍减低，但其信号仍明显高于退行性腰椎间盘突出症患者的椎间盘。保守治疗、开窗髓核摘除术及后路椎间盘镜髓核摘除术6个月有效率均在90%以上。腰部姿势习惯优良患者疗效的优良率显著高于腰部姿势习惯差的患者。［结论］非退变型腰椎间盘突出症应采用年龄与影像学特征相结合的判断标准来确定其范畴；保守治疗突破过去以卧床休息和牵引为主的内容，以麦氏手法联合超短波治疗、腰椎牵引及腰部姿势医疗教育为主要内容的运动疗法具有良好的疗效；依各自指征，保守治疗和手术治疗均具有良好的近期疗效，但中远期疗效的维持有赖于良好的腰部姿势习惯。
【关键词】 腰椎间盘突出症 非退变型 治疗
Abstract：［Objective］To study the definition of nondegenerative lumbar disc herniation and its treatment.［Method］The concept was defined by analysis of literature and 63 nondegenerative lumbar disc herniation cases retrospectively and reviewed to choose the adequate treatment plan for different patients.［Result］MRI of patients with nondegenerative showed signal change in T2WI.All cases showed the intensity of herniated discs signal slightly reduced compared with the normal disc,but the signal was still significantly higher than that in patients with herniated lumbar degenerative disc disease.According to different indications,the patients received conservative treatment（25 patients）,interlaminar partial laminectomy（28 patients）and microscopic discectomy（15 patients）and achieved 90% efficiency.Excellent effectiveness rate of patients with good waist postural habits is significantly higher than that of patients with bad waist postural habits.［Conclusion］Nondegenerative lumbar disc herniation should be defined by the standard combined age and the imaging features.Conservative treatment means exercise therapy（mainly including Mchenzie mechanics principle plus ultrashort wave,lumbar traction and waist gesture medical education）which breakthroughs absolute bed rest and traction mainly in the past.According to the respective features,good recent effect can be achieved by taking conservative treatment and surgical treatment,but the maintain of long term efficacy depends on the good posture habits waist.
Key words:lumbar disc herniation; nondegenerative treatment
从1994年国内出现青少年腰椎间盘突出症的报道〔1〕至今，我国学者对此疾患的认识逐步加深,相关临床论文与国外同时期文献的内容大致相同，诊治水平并无大的差异。鉴于青少年腰椎间盘突出与临床上多见的中老年退变性腰椎间盘突出相比有其特殊性，这个名称的产生确有其实际意义。但必须注意到青少年腰椎间盘突出症无论作为一个疾病名称还是疾病亚型名称其定义都无法准确描述，因为年龄界定存在争议。究其源，此名称为国外报道广泛使用的adolescent lumbar disc herniation的翻译，但国外亦无严格定义。英语中adolescents指13~17岁，即青春期年龄，而18~20岁称young adults〔1〕。因此，较早时期的文献大多认为年龄上限界定在18岁或20岁，这主要体现了青少年一词的一般生理学或社会学含义，并无充足的医学科学根据。一种新近颇受关注的观点认为，椎体终板约在21岁左右与椎体融合，这个年龄界限应该划在21岁〔2〕。实际上终板融合的年龄即使在同一种族个体差异也很大，更不用说不同种族。如果界定在21岁，那么22岁终板未融合的腰椎间盘突出患者就被遗漏了。而且，即使终板已经融合，22岁的腰椎间盘突出患者的临床表现、治疗策略与预后特点也更接近青少年而不是中老年。可见，终板融合与否与这个名称本来的意义并无必然联系。因此，单纯由年龄来界定此症面临无法克服的困难。几乎所有作者使用此名称的含义都是指年轻患者的腰椎间盘在尚未发生退行性变的情形下向椎体后方突出压迫神经根或硬脊膜并引起相应的临床症状或体征的病症。可见问题的关键不在于具体年龄界限而在于椎间盘是否已发生退行性改变，而后者在临床上根据影像资料完全可以判定。基于上述原因，采用非退变型腰椎间盘突出症的概念以描述此症，同时以年龄与影像学特征相结合的判断标准来确定其范畴似乎更为合理。本研究依此回顾性分析本院骨科和康复科1995年7月~2006年6月诊治的63个临床病例以探讨其临床特点和治疗方法。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组63个病例，年龄13~26岁，平均18.2岁;男41例，女22例，就诊时病史1 d~4周，平均5 d。随访6个月~11年，平均3.7年。每位患者都被详细询问职业、可能与疾病相关的工作和生活习惯、嗜好及创伤史，以帮助进行病因学分析。有明确腰部创伤史者37例，将嗜好上网、电脑游戏、打麻将平均每日3 h以上持续超过一年和职业须持久坐位（如裁缝学徒）归纳为不良坐姿史，有不良坐姿史者23例。学生47例，运动员5例，裁缝学徒3例，无业者8例。既有不良坐姿史又有外伤史者6例，既无不良坐姿史又无外伤史的9例中，体型瘦弱者4例，适中者1例，肥胖者4例。
1.2 临床表现
非退变型腰椎间盘突出症患者的症状、体征与退变型腰椎间盘突出症患者并无显著区别，惟非退变型腰椎间盘突出症患者呈急性腰腿痛的比例较高（本组42例以急发腰腿痛就诊，占66.7%），主要表现为疼痛难以忍受、直腿抬高试验阳性（多小于30°）和腘绳肌紧张。
1.3 影像检查
63例均行X线片检查，41例行CT检查，31例行MRI检查，CT与MRI检查均实施者9例。
1.4 治疗及随访
保守治疗25例（其中转手术治疗或缓解后复发再经手术治疗5例），开窗髓核摘除术28例，后路椎间盘镜髓核摘除术15例。保守治疗采用以麦氏手法和腰椎牵引为主要内容的运动疗法，除有严重急性神经根激惹症状者之外不主张严格卧床休息，有严重急性神经根激惹症状者经治疗使疼痛缓解后亦不严格卧床，但所有患者保守治疗期间都被严格禁止弯腰活动。鼓励腰椎背伸锻炼，起床、拾物等日常活动都在保持腰椎的背伸位中完成。根据首次牵引或手法治疗的改善程度制定保守治疗计划，必要时配合物理治疗缓解腰背肌肉痉挛。保守治疗不一定要求住院，疼痛可以忍受者在门诊完成治疗周期。治疗期间进行详细的腰部姿势医疗教育，指导患者在工作和生活中严格避免持久不良坐姿；为运动损伤者分析其职业性训练运动中的姿势，尽量避免不良运动习惯。开窗髓核摘除术与后路椎间盘镜髓核摘除术操作方法同常规。所有病例都在治疗完成后3个月及6个月复诊，复查X线片者5例，此后电话随访。
1.5 疗效评分及统计分析
统一使用日本骨科学会（JOA）腰背痛评分标准进行治疗前、治疗后2周及6个月随访评分〔3〕。根据分值计算改善率，公式为改善率=（治疗后分值-治疗前分值）/（正常值-治疗后分值）。改善率大于80%为优良，大于60%为有效，小于60%为无效。计算3种治疗方法的优良率和有效率，行R×C卡方检验。23例有不良坐姿史者被特别关注坐姿改善情形，将坐姿习惯明显改善的15例与坐姿习惯无明显改善的8例分为2组，计算6个月随访JOA评分改善率，分优良、有效、无效3个等级，作为等级资料的两样本比较进行秩和检验。统计软件为SPSS 12.0版。
2 结 果
2.1 影像学特征
本组病例X线片无明显异常41例，腰椎代偿性侧弯19例，生理前突变直21例，椎间隙轻度变窄12例，有腰骶结构异常者（包括隐性脊柱裂、腰骶部移行椎）6例。突出节段：单节段57例，其中L4、531例，L5S129例；多节段3例，均为L4、5与L5S1同时突出。突出部位：中央型15例，外侧型45例，极外侧型3例。所有平片和CT均无骨性增生，椎体和侧隐窝骨性结构形态正常。CT与MRI均清楚显示椎间盘突出及其对神经根或硬脊膜的压迫。CT显示伴黄韧带肥厚11例，伴椎管狭窄17例，侧隐窝狭窄23例；膨出型13例，突出型43例，游离型7例。MRI除横断面结构之外，矢状面显示椎间盘整体位置，椎间盘的含水量。MRI片中椎间盘的信号改变主要表现在T2WI，全部病例的T2WI显示突出的椎间盘与正常椎间盘相比信号稍减低，但其信号仍明显高于退行性腰椎间盘突出症患者的椎间盘，说明椎间盘的含水量只是稍有减少（图1、2）。表1 3种治疗方法的优良率比较（治疗后2周） 注：各表中A为保守治疗，B为开窗髓核摘除术，C为后路椎间盘镜髓核摘除术。表1及表2中保守治疗25例中有5例3周后转手术治疗或缓解后短期内复发再经手术治疗，故总数多5例。表1、表2均将保守治疗按25例和20例各计算一次卡方值，其意义见讨论部分。保守治疗按25例时，其优良率低于手术治疗组（P＜0.05），2种手术治疗优良率的差异无统计学意义（P＞0.05）（总表卡方检验：卡方值x2=6.405，v=2，P=0.045，卡方分割后各组比较：A-B：卡方值x2=5.747，v=1，P=0.017＞0.0125；B-C：连续性校正卡方值x2=0.003，v=1，P=0.960＞0.0125；A-C：卡方值x2=2.374，v=1，P=0.123，皆无差异；BC合并与A：卡方值x2=6.242，v=1，P=0.012＜0.05）。保守治疗按20例时，3种疗法优良率的差异无统计学意义（P＞0.05）（Fisher检验：卡方值x2=1.784，v=2，P=0.446）］。表2 3种治疗方法的有效率比较（治疗后2周）注：保守治疗按25例时，其有效率低于手术治疗组（P＜0.05），2种手术治疗有效率的差异无统计学意义（P＞0.05）（Fisher检验：总表卡方值x2=6.934，v=2，P=0.025，有差异。卡方分割后组间比较：A-B：卡方值x2=6.687，v=1，P=0.010＜0.0125，有差异；B-C：连续性校正卡方值x2=0.013，P=0.908＞0.0125；A-C：连续性校正卡方值x2=1.413，P=0.235；BC合并与A：连续性校正卡方值x2=5.663，v=1，P=0.017＜0.05）；保守治疗按20例时，3种疗法有效率的差异无统计学意义（P＞0.05）（Fisher检验：卡方值x2=1.836，v=2，P=0.392，无差异）。表3 3种治疗方法的优良率比较（治疗后6个月）
治疗方法优良非优良合计优良率（%）A1822090B2532889.3C1321586.7合计5676388.9
注:治疗后6个月，3种疗法优良率的差异无统计学意义（P＞0.05）（Fisher检验：卡方值x2=0.333，P=1.0）。表4 3种治疗方法的有效率比较（治疗后6个月）
治疗方法有效无效合计有效率A20020100B2622892.9C1411593.3合计6036395.2
注:治疗后6个月，3种疗法有效率的差异无统计学意义（P＞0.05）（Fisher检验：卡方值x2=1.511，P=0.598）。2.3 治疗后6个月随访JOA评分与坐姿习惯相关性分析
对腰神经后支症与腰椎间盘突出症的初步探讨
创伤性关节炎研究现状与展望