对于胫骨骨折的固定，治疗方法很多，如切开复位内固定、闭合复位石膏固定、螺钉加石膏固定、环状外固定支架、经足外固定支架等。这些方法的选择应根据软组织条件、骨折类型、术中情况等决定。Egol［5］认为切开复位内固定整复关节面，干骺端植骨，为功能恢复提供前提，同时钢板坚强固定，术后踝关节早期功能锻炼，减少或延缓骨性关节炎的发生。
高能量损伤应用切开复位内固定治疗时，虽然存在较多并发症，但是手术时机选择在伤后10~14 d，术中注意软组织无创技术，也能获得较好的远期疗效。作者认为应该遵循个体化原则，对于Ⅰ、Ⅱ型且软组织损伤较轻的Pilon骨折，主张切开复位内固定选择胫骨远端解剖钢板。该钢板分前侧(T型)、内侧(三叶型)和前内侧(扭转钢板)3种类型。钢板在具有相当强度的同时其厚度较薄，对软组织刺激较小，多数情况下切口可无张力缝合；钢板均为解剖钢板，安置简易、贴合、适用于各类具有不同方向骨折线的Pilon骨折固定。根据骨折线的方向不同术中选择不同类型的钢板。该系列钢板能达到较坚强的内固定，术后可早期活动。本组20例均在伤后8~12 h急诊采取切开复位解剖钢板内固定，有2例出现皮肤坏死，行局部转移皮瓣治疗痊愈。无1例患者出现螺钉松动断裂，平均在术后3.5个月获得骨性愈合。
对于III型骨折，近年来较多文献报道有限内固定结合外固定器治疗，该方法操作简单、安全、软组织损伤小，减少了皮肤坏死的发生。本组11例III型骨折，7例开放性损伤内固定采用松质骨螺钉等有限固定，同时辅以外固定架，术后获得良好效果。4例采用解剖钢板内固定，其中1例术后出现皮肤坏死伴感染，钢板外露，疗效差。说明对于严重的PilonⅢ型骨折，特别是GustiloⅡ、Ⅲ型的开放损伤，采用有限内固定结合外固定支架是较好的选择，应尽量避免应用钢板内固定。目前这种方法主要应用于高能量损伤与开放骨折，术中尽量减少骨折端不必要的暴露，保护骨折端及其周围软组织的血运，提高了骨愈合能力。
手术时机的正确选择有利于减少并发症的发生。对于闭合性Pilon骨折，多数学者主张延期手术。对于开放性损伤，在清创的同时对骨折进行处理，除特殊情况外尽量不要采用II期处理骨折。闭合性损伤局部软组织肿胀剧烈，肿胀期一般1周左右，手术早期作外固定架或骨牵引，Ⅱ期手术复位固定，不仅增加手术次数、麻醉风险，延长了住院时间，并且增加患者痛苦和医疗费用；由于骨折未复位，不利于局部软组织血运的重建和静脉血液回流。本组闭合骨折无合并伤，肢体肿胀较轻的患者入院后急诊手术，术中复位较容易，基本上不需要进行骨膜的剥离。同时手术切开复位清除骨折周围及关节腔内的积血，术后引流充分肢体肿胀均较轻。作者的体会是开放性骨折均急诊手术；对于闭合性骨折，若软组织损伤程度较轻，肢体肿胀不明显，在8~12 h内进行急诊手术，否则在伤后7~10 d待软组织肿胀消退后再施行手术。
对于Pilon骨折的治疗没有固定的程序，医生必须针对每一个患者制定个体化的治疗方案，最大限度地减少Pilon骨折治疗的并发症［6］。作者认为治疗方案的选择对于Pilon骨折的预后起重要的作用，应根据骨折类型，正确选择手术时机，采用合适的固定才能取得满意疗效。对于低能量损伤的I、II型Pilon骨折，软组织损伤较轻者，应采取切开复位内固定治疗，以胫骨远端解剖钢板为首选；对于高能量损伤引起的Ⅲ型Pilon骨折，采用有限内固定结合外固定支架是较好的选择。
【参考文献】
［1］ 肖 睿，唐 强，蔡 成，等.3种方法治疗Pilon骨折的临床分析［J］.中国矫形外科杂志，2004，12(21-22)：1657-1659.
［2］ 蒋卫平，冼 伟，杨晓明，等.切开复位内固定治疗Pilon骨折［J］.中国矫形外科杂志，2005，13(6)：428-430.
［3］ 鲁凯伍，张 震，王 堰，等.胫骨远端解剖钢板治疗Pilon骨折［J］.中国矫形外科杂志，2005，11(3～4)：176-178.
［4］ 张 波，黄 雷，王满宜，等.胫骨Pilon骨折的手术治疗［J］.中华骨科杂志，2001，7：403-407.
［5］ Egol KA，Wolinsky P，Koval KJ.Open reduction and internal fixation of tibial pilon fractures［J］.Foot Ankle C1in，2000，5：873.
［6］ 罗从风，曾炳芳.Pilon骨折的治疗［J］.中华创伤骨科杂志，2005，7：230-232.
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