4.3 影像学观测
观测患者入院时、治疗后下地负重前及14～39个月后最后随访时的影像改变情况，包括X线(CR)片、CT扫描及MRI成像等，主要内容包括Cobb’s后凸角、脊柱矢状位形态及椎管内占位情况等。本组入院时获X线片、CT检查93例，行MRI扫描39例；随访时摄X线片93例，CT分析57例、MRI扫描23例。93例患者Cobb’s后凸角改变情况见表2。表2 三种疗法对骨折Cobb’s后凸角的影响注：*2组组间比较，均为P<0.01；△(1)与(2)比较，P>0.05， (1)与(3)比较，P<0.01，(2)与(3)比较，P<0.01。
附典型病例1例：患者，男，58岁，因外伤致L1压缩性骨折3 h入院，入院时摄X线片示Cobb’s后凸角15.0°，2004年12月在本院住院，予腰背肌后伸功能锻炼配合中药疗法治疗，Cobb’s后凸角纠正10.0°(15.0~5.0°)。
功能锻炼前后X线侧位片如图1～2所示。
图1 腰背肌后伸功能锻炼前 图2 腰背肌后伸功能锻炼后
3 讨 论
胸腰椎骨折在临床上多见，对并发伤椎后凸损伤脊髓及马尾神经的患者，通过手术治疗尽早纠正后凸畸形、早期椎管减压、植骨融合内固定已被国内外学者公认。但对于无神经损伤胸腰椎骨折并发伤椎后凸畸形尤其是爆裂性骨折的治疗方法目前仍存在争议，手术治疗也不容易完全纠正后凸畸形或维持矫正状况，文献报道部分患者术后出现迟发性后凸畸形、产生临床症状而再次手术［3，4］，故有学者主张对症选择非手术治疗［5,6］，包括石膏外固定、支具保护及中药内服外用、腰部垫枕、功能锻炼、体位整复等中医药疗法。本文主要探讨3种常用中医药疗法对无神经损伤胸腰椎骨折后凸畸形的矫形效果，研究结果显示，功能锻炼后脊柱后凸Cobb’s角平均为6.5°，纠正率为65.6％(12.4／18.9)，最后随访时后凸Cobb’s角平均为22.1°，平均增加3.2°；垫枕组入院时脊柱后凸Cobb’s角18.7°，经治疗后下地负重前10.2°，纠正率为45.5％(8.5／18.7)，随访时后凸Cobb's角平均增加4.6°；中药组脊柱后凸Cobb’s角纠正率13.4.％(2.5／18.6)，随访时后凸Cobb’s角平均增加5.1°，功能锻炼组与垫枕组纠正率比较有差异，并有统计学意义(P<0.01)、与中药组纠正率比较也有差异并有统计学意义(P<0.01)，而垫枕组与中药组比较无统计学意义(P>0.05)，说明功能锻炼对骨折的初始稳定性有良好的重建作用，腰背部垫枕法由于在伤椎处施加了向腹侧的作用力，故对后凸畸形的纠正效果尚可，中药组患者因烫疗包垫汤于伤椎后凸部位而产生类似垫枕作用故对畸形有一定程度的纠正，但效果不如连续垫枕。各组最后随访时平均后凸Cobb’s角比入院时有不同程度增加，患者下床负重后纠正率均有不同程度的丢失，后凸成角畸形呈进行性，垫枕组及中药组进展比功能锻炼组更快，组间比较有统计学意义(P<0.01)，说明对于胸腰椎骨折患者若早期只强调卧床休息而忽视功能锻炼将导致腰背部肌肉功能减弱甚至废用性萎缩，患者下床负重后肌肉不能有效分担脊柱负荷而使伤椎应力骤然增加，从而加速后凸成角纠正率丢失的进程，也间接印证了中医骨伤科治疗骨折四大原则之一——“动静结合”理论的正确性。
有关脊柱后凸畸形程度与临床结果之间的关系，不少学者研究报道两者之间无直接关联。本研究显示，各组均有患者出现迟发性腰背部疼痛、躯干失去支撑感等临床表现，垫枕组与中药组比较无统计学意义(P>0.05)，功能锻炼组与垫枕组及中药组比较均有统计学意义(P<0.05)，而功能锻炼组脊柱后凸Cobb’s角纠正率与垫枕组及中药组比较均有差异(P<0.01)，该组患者出现迟发性腰背部疼痛及躯干失去支撑感的比率分别为5.7％、2.9％，明显低于垫枕组及中药组20％左右的发生率，说明脊柱后凸Cobb's角的纠正有助于减少迟发性临床症状的发生，其机制主要是功能锻炼能够增强腰背肌肉的力量，增强脊柱的稳定性，从而改善脊柱功能［7］。在93例患者中，有4例出现迟发性神经损害，入院时均为爆裂性骨折，其中1例椎体、双侧椎弓根及椎板骨折，该患者住院时间短，原以中药治疗为主，但其出院后因康复心切而过度功能锻炼，引起骨折块进一步移位，事实上，此类患者因后柱骨折，背伸功能锻炼的支点作用丧失，不宜进行腰背伸功能锻炼；2例卧床时间不足，过早负重；另外1例出院后从事重体力劳动、过度负重所致，后均经手术及术后中西医结合对症治疗，效果良好。说明只有严格掌握功能锻炼适应证、配合积极有效的健康宣教同时患者有良好的依从性才能保证疗效。
研究还显示，攻下逐瘀中药使患者发生泻泄、腰部垫枕可使腹胀加重、功能锻炼可增加心脑负荷，部分患者出现短期轻度头晕，但治疗前后血压、心电图及电解质等无明显异常情况，治疗过程未发现对患者有明显副作用。3种疗法临床运用安全、方便、价格低廉［2］，其中以功能锻炼配合中药内服外用效果肯定，有一定的推广价值。
【参考文献】
［1］ 赵定麟.脊柱外科学［M］.上海：科学技术文献出版社，1996，429-432.
［2］ 贺启荣，李智斐，许建文，等.大将逐瘀汤治疗单纯胸腰椎压缩性骨折早期并发症疗效初步观察［J］.中国矫形外科杂志，2007，15（2）：153-154.
［3］ Fan KF, Tu YK, Hus RW, et al. The high fixation failure rate of short segment pedicle instrumentation for unstable thoracolumbar burst fractures［J］.Orthop Trans, 1997,21(4):267.
［4］ 王自立，陈军，乔永东.胸腰段脊柱骨折后路术后迟发后凸畸形的研究［J］.中华创伤骨科杂志，2005，7(12)：1143-1146.
［5］ 沈文哲，沈永训.非手术治疗无神经损伤的胸腰段三柱爆裂骨折［J］.中国矫形外科杂志，1999,6(10)：735-737.
［6］ 戴力扬，沈 雷，崔一民，等.多发伤患者胸腰椎骨折的治疗选择［J］.临床骨科杂志，2003，6(2)：124-127.
［7］ 许建文，钟远鸣.腰椎间盘突出症非手术治疗的发展现状［J］.中国临床康复，2005,9(26)：207-209.
胫骨Pilon骨折的手术治疗
锁骨骨折手术治疗不愈合的原因分析及补救措施