3 讨论
3. 1 芳香酶抑制剂对绝经后妇女骨密度影响 影响人体骨密度的因素很多且机制复杂，主要有个体的身高、体重、年龄、激素水平、膳食营养、生活方式、生理状况、特殊职业、遗传等。对于绝经后妇女，体内雌/孕激素的下降是其导致骨质疏松的最重要原因［5］。随着体内雌孕激素的下降, 成骨细胞的活性降低, 而破骨细胞的重吸收功能相对增强, 成骨细胞与破骨细胞之间的动态平衡遭到破坏, 导致骨量减少, 骨密度降低。第3代非甾体类芳香酶抑制剂可抑制芳香化酶的活性，阻止雄烯二酮和睾酮等雄激素转化为雌酮和雌二醇，发挥抗肿瘤作用。第3代非甾体类中的阿那曲唑（anastrozole）和来曲唑（letrozole）不仅可降低血浆中的雌激素水平从而减少肿瘤组织对雌激素的利用，而且通过抑制肿瘤组织内芳香化酶活性，降低肿瘤细胞内的雌激素水平。而甾体类芳香酶抑制剂的代表如依西美坦（exemestane）与芳香化酶内源性作用底物雄烯二酮和睾酮结构相似，可作为假底物竞争占领酶的活性位点，并以共价键形成与其不可逆结合，形成中间产物，引起永久性酶灭活，从而抑制雌激素的合成［6］。由此可见，芳香酶抑制剂的应用势必会进一步降低绝经后妇女体内雌激素水平，从而将大大增加这些患者的骨质疏松的发生率和骨折发生的风险。在笔者的研究中, 芳香酶抑制剂治疗组患者12个月后腰椎BMD较对照组明显降低,差异具有极显著性(P<0.01);而左侧整体髋BMD也较对照组降低，两组差异有显著性（P<0.05），与国外有关文献报道相符［7，8］。因此,当绝经后乳腺癌患者应用芳香酶抑制剂治疗时，临床医师必须对患者骨质疏松的风险进行综合的评估和监控,而利于治疗方案达到最优化。
3. 2 乳腺癌与绝经后骨质疏松 从本研究中两组患者骨量减少和骨质疏松的发生情况可以看出,虽然两组乳腺癌患者在整个研究过程中未见骨折发生，但是不论是腰椎或左髋BMD,BMD的异常检出率均较高，其中骨量减少的发生率占绝大多数，腰椎分别占61%和71%,而左髋分别占55%和63%。芳香酶抑制剂治疗组患者骨量减少和骨质疏松的发生率均高于对照组,但差异无显著性（P>0.05）。提示绝经后乳腺癌妇女不同程度地存在骨量减少和骨质疏松，应用芳香酶抑制剂治疗乳腺癌有可能加剧骨量减少和骨质疏松的发生。绝经后乳腺癌妇女有着较高BMD异常率，原因是多方面的,可能与患者接受多种治疗方法有关，其中较少使用激素治疗是一个重要因素［9］。同时，值得注意的是乳腺癌妇女的骨质疏松情况常常容易被忽视。Chen［9］报道77%伴有骨质疏松的乳腺癌患者并没有被诊断出来。因此，应当重视乳腺癌患者骨质疏松的发生。骨质疏松是可以防治的,对接受芳香酶抑制剂治疗乳腺癌患者,定期监测BMD和预防性的骨质疏松治疗可能降低骨质疏松的发生率和骨折的发生率［10］。
综上所述,乳腺癌患者常存在不同程度的骨量减少和骨质疏松。芳香酶抑制剂治疗可使乳腺癌患者BMD 明显下降,从而导致骨质疏松性骨折的易发性增加。临床医师和患者对此均要有明确的认识。对接受芳香酶抑制剂治疗乳腺癌患者, 定期BMD监测和预防性的骨质疏松治疗是必要和有效的。
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