2 结果
全部85例患者经治疗后，肌腱活动时弹响及鞘内绞锁征在术后全部消除。治疗前后的VAS评测值显示，术后3天较术前疼痛程度稍加重，而术后3周的疼痛程度较术前和术后3天均明显减轻(见表1)。表1 术前、术后功能障碍程度及VAS评测值 例(%)时间 活动正常 活动轻度受限 活动弹响 绞锁 VAS值（cm,±s）术前 0 8(94) 51(60) 26(306) 58±114*▲术后3天 4(47) 81(953) 0 0 72±123△术后3周 75(882) 10(118) 0 0 17±078 注：治疗前后配对t检验，术前与术后3天比较,*P＜001；术前、术后3天分别与术后3周比较,▲P＜001，△P＜001
3 讨论
指屈肌腱鞘由纤维鞘和滑液鞘两部分构成，滑液鞘为纤维鞘所支持，并与之融合，其中滑液鞘的脏、壁两层经腱系膜在肌腱背侧相续，且附着于骨面上。在掌骨头附近，外层纤维鞘增厚，形成环状支持韧带，其两端附着在掌骨头掌面两侧，与掌骨头掌侧凹面构成骨纤维管结构［3］。桡骨茎突处的拇短伸肌和拇长展肌腱鞘与之相似，仅两肌腱之间有分隔。由于这种结构上的特殊性，当支持韧带因各种原因引起弹性降低或挛缩时，骨纤维管内的压力便会增高，肌腱通过鞘管时，其与滑液鞘脏层之间的摩擦力亦随之增大，形成了将脏层滑膜顺肌腱运动方向压进骨纤维管的牵拉力，从而将部分鞘膜带入骨纤维管内，如此反复，被挤进并瘀积在骨纤维管内的鞘膜不断增多，形成硬结。此时骨纤维管内的压力进一步增大，肌腱强行通过时，将带动瘀积鞘膜形成的硬结冲出骨纤维管口，形成弹响音，产生触诊时的弹跳感，当管内压力增大到一定程度时，肌腱无力通过管腔，出现绞锁。通过对85例受治病例的观察，笔者发现所有局部硬结在术后即全部消散，进一步证明了以上观点的合理性，质疑了硬结是慢性损伤所致肿大肌腱的传统观念，动摇了肿大肌腱导致骨纤维管腔相对狭窄的成因学说。如果硬结是肿大的肌腱，单纯切开支持韧带，局部硬结不会消失，而硬结消失，则说明瘀积的鞘膜在术后得以归位，也从侧面证实了腱鞘卡压的病理起因在于支持韧带的变性挛缩。另外，从患者的年龄、性别结构看，笔者治疗了45~55岁更年期女性48例，占受治病例的大半，问诊均无患部肌腱过度活动史或局部长期摩擦、挤压史，此与已被认知的发病年龄结构规律是一致的，笔者认为雌激素水平的生理变化影响了腱鞘支持韧带的血运供应，使这一特定生理时期的女性更易发生腱鞘支持韧带的变性挛缩，进而造成骨纤维管腔的狭窄。受治病例中有4例2~5岁的儿童。雍宜民等认为此类病例是由于先天因素或婴儿期的某些因素逐步形成的［4］；而黄枢认为是先天因素造成，但在几个月至几年后发病，并将此年龄段的病例单独归类［1］。由此可以认为，可能是多种先天因素造成婴儿期肌腱鞘支持韧带的供养血管闭锁或不全闭锁，导致了支持韧带缓慢地变性、挛缩，这就出现了功能障碍相对于疾病形成期滞后的现象。通过以上对局部解剖和年龄与性别结构的分析，及术前、术后的临床观察对比，可以看出，支持韧带的变性、挛缩是肌腱鞘卡压的病理基础，由于挛缩的支持韧带对骨纤维管的卡压而造成的局部鞘膜瘀积是硬结形成的物质基础。由于肌腱鞘卡压的成因在于支持韧带的变性挛缩，故而封闭、理疗等保守治疗均不能解决骨纤维管腔的狭窄问题，往往疗效不确切，易于复发。切开手术虽可以彻底减压，但手术创伤造成了局部组织的疤痕和粘连，其对功能的影响常抵消了减压的效果，使切开手术难以达到预期的治疗效果。因此，彻底解除支持韧带对鞘管的卡压，避免正常组织的损伤，便成为治疗此类疾病的关键。目前朱汉章的小针刀疗法已被广泛地应用于肌腱鞘卡压的临床治疗，由于受认识理念及单一平刃针型的限制，其平刃针头无法切开肌腱鞘支持韧带以达减压目的［5］。针法微型外科的创始人黄枢则设计了能够进行盲视闭合手术操作的凹刃针及带导引头的推切针，但由于其在理论上依然认为肿大的肌腱是造成肌腱鞘管腔狭窄的首要原因，故操作上也以切开整个腱鞘管为治疗目的，并推荐以凹刃针垂直刺切为主要操作技术，仍然造成了鞘膜，甚至包括肌腱的不必要损伤。正是源于肿大肌腱导致骨纤维管腔相对狭窄的病因说,切开手术及目前的各种闭合微创治疗均以切开整个鞘管为减压目的。笔者根据局部皮下硬结是支持韧带卡压肌腱鞘管所引发的、是鞘膜瘀积而形成的观念，充分利用黄枢推切针针体直径细小、带圆钝探寻导引头的特点，只定向切开腱鞘管的外层支持韧带，从而保存了完好的内层鞘膜，使治疗更精确，局部正常组织的损伤降到了近乎无创。在术式设计上利用直圆头、折角圆头针的钝性扩张、分离作用，解决了部分病例存在的骨纤维管内粘连问题，使整个治疗技术方案更完整。由于闭合手术的非直视性和本手术术式设计上只打开肌腱鞘支持韧带而不损伤鞘膜的治疗技术要求，则需施术者具有清晰的局部解剖知识结构、熟练的操作技巧、规范的操作程式和准确无误的手感。这些均要求施术者有扎实的局部解剖学理论基础，并经过一段时间的操作技巧的训练，否则就会由于施术者的水平差异而无法达到设计的手术要求，造成不必要的损伤或导致手术的失败。从对功能障碍程度、疼痛的评测可以看出，这种小创伤的术式除造成短期的术后疼痛外，弹响及绞锁现象均消除，说明了这种只打开肌腱鞘支持韧带而不损伤鞘膜的闭合性针法微创术式完全可以达到与切开整个腱鞘相同的减压效果，同时具有组织损伤小、治疗周期短、术后恢复快等特点，是一种治疗狭窄性腱鞘炎的理想方法。
【参考文献】
1 黄枢中国针法微型外科学北京：科学出版社，1998,2；167.
2 王亦璁，孟继懋，郭子恒骨与关节损伤北京：人民卫生出版社，1988,467.
3 郭式绂临床骨科解剖学天津：天津科学技术出版社，1988,587.
4 雍宜民实用骨科临床北京：科学技术文献出版社，1999,530，531.
5 朱汉章小针刀疗法北京：中国中医药出版社，1992,120.
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