作者：张洪波，陈龙华，吴德华，曹小飞
【摘要】 目的 评价三维适形放疗（3－dimensional conformal radiation therapy, 3DCRT）对Ⅰ期原发性肝癌治疗疗效及其影响预后的因素分析。方法 对41例Ⅰ期原发性肝癌患者行三维适形放疗，用kaplan－Meier统计累积生存率、COX回归模型对预后进行单、多因素分析。结果 1、2、3年累积生存率分别为95.1％、90.2％、80.5％。平均生存时间49.5月。中位生存时间56个月。治疗副反应轻微。多因素回归分析显示仅肿瘤数目对患者生存期的影响有统计学意义（P<0.05）。结论 三维适形放疗对Ⅰ期原发性肝癌患者的治疗是安全、有效的手段，肿瘤数目、肿瘤直径是影响预后的主要因素。
【关键词】 原发性肝癌; 三维适形放疗; 疗效; 多因素分析
Therapeutic Effects Evaluation of Threedimensional Conformal Radiotherapy for StageⅠ Primary Hepatocellular Carcinoma and Multifactors Analysis of the Prognosis
Abstract：Objective To evaluate the therapeutic effects of 3dimensional conformal radiationtherapy for small hepatocellular carcinoma and analyze the prognostic factors. Methods Fortyone cases of small hepatocellular carcinoma were treated with threedimensional conformal radiotherphy,The KaplanMeier was used to evaluate the survival rates,and the COX regression model was used to analysis single and multifactors of the prognosis.Results The overall 1，2，3year survival rate were 95.1％、90.2％、80.5％ respectively.Mean survival time was 49.5 months, Media survival time was 56 months.The side effects of radiotherapy could be tolerated. Multifactors analysis revealed that the number and the diameter of tumor were independent prognostic factors affecting the patients’ survival(P<0.05).Conclusion The results suggest that threedimensional conformal radiotherapy for Stage Ⅰ hepatocellular carcinoma is a relatively safe and effective method. The number and the diameter of tumor were independent prognostic factors affecting the patients’ survival.
Key words：Primary hepatocellular carcinoma；3－dimensional conformal radiation therapy （3DCRT）; Therapeutic effect;Multifactor analysis of the prognosis
0 引言
小原发性肝癌（Small hepatocellular carcinoma, HCCs）目前在我国多采用手术切除或者肝移植手术。对于中晚期肝癌和肝转移癌的三维适形治疗已经被多家研究机构证实是安全、可靠且有效的治疗方法。本文对我科采用三维适形放疗的41例Ⅰ期原发性肝癌的临床资料分析如下：
1 资料与方法
1．1 临床资料
选择2000年1月～2003年1月间我科收治的原发性肝癌患者。入组患者选择标准：1、均经病理或影像学和血清学检查确诊为原发性肝癌；2、接受治疗的患者拒绝手术或者无手术适应症；3、血清AST、ALT<100U/L;4、肝功能分级均为childA级；5、肿瘤分期均为Ⅰ(分期标准按照2001年9月在广州召开的第八届全国肝癌学术会议上通过的“原发性肝癌的临床诊断与分期标准”)。共选择41例，男28例、女13例，中位年龄56.2岁（36～68岁）。其中有乙、丙肝炎病史患者占85.3％（35/41）。卡氏评分（KPS）≥70分。其中Ⅰa期27例、Ⅰb期14例。肿瘤直径：≤2cm 8例，2cm＜直径≤3cm 13例，3cm＜直径≤4cm 12例，4cm≤直径≤5cm 8例。AFP水平：异常（>400μg/L）31例。血小板水平:异常(>300×1012/L)10例。肿瘤数目:单发灶 29例,2个病灶 8例,3个病灶4例。放疗剂量48～54Gy 6例,54～60Gy 20例, >60Gy 15例，平均照射剂量56.6Gy。
1．2 三维适形放疗的方法
1．2．1 体位与固定
在CT模拟机上,患者仰卧于Fischer公司立体定位体架上,双手交叉上举置于前额部,采用负压真空体模固定,在患者体表与体模、体模与治疗床处标记相对位置，减少治疗摆位误差。
1．2．2 CT定位
用PickerPQS CT模拟机扫描。扫描方式：口服造影剂150～200ml，10min后开始扫描静脉增强螺旋扫描，层厚5mm，层间距5mm。扫描范围：上腹部。扫描时嘱患者平静呼吸。数据传输：网络连接。
1．2．3 三维治疗计划设计
采用Fischer公司三维治疗计划系统，勾画患者体表轮廓、脊髓、胃、十二指肠、肾脏等重要靶器官及靶区重建，其中大体肿瘤GTV（gross tumor volumn）包括原发病灶，临床靶体积CTV在GTV的的基础上向四周外扩1.0cm，计划靶区PTV在CTV的基础上向上下外扩1.5～2.0cm。向左右外扩1.0cm。多发病灶相邻间距小于2cm的按照单个病灶勾画靶区。
适形放疗治疗计划设计：确定处方剂量及重要组织器官的耐受剂量，明确照射方法，共面或者非共面照射，通过射野方向及医生方向观设计照射野，以PTV几何中心为射野等中心，一般选择5～6个适形照射野。适形放射治疗计划优化：采用剂量体积直方图进行优化，90％等剂量曲线完全覆盖PTV，重要脏器受照射剂量均在可接受的范围内。适形放射治疗治疗计划的实施和验证：治疗计划制定完成后，使用1mm厚的多叶光栅在直线加速器Varian600C/D上进行验证，确定治疗参数无误差后执行治疗计划。时间－剂量分割方式采用 6～9Gy/次，共(48～63)Gy/(8～9)次/(2.5～3)周。照射剂量根据受照射体积变化。
1．3 随访及疗效评价
41例患者均顺利完成放射治疗，治疗后1、3、4、6月和1、2、3年为复诊时间，采用B超、CT/MRI、AFP及血生化指标观察病变变化情况。按世界卫生组织（WHO）肿瘤近期疗效报告标准评定近期疗效，以3年内生存率评价远期疗效。完全缓解（CR）：可见病变完全消失，超过一月；部分缓解(PR)：肿块缩小50％以上，时间不少于4周；无变化（NC）：肿块缩小不及50％或增大未超过25％；进展(PD)：一个或多个病变增大25％以上或出现新病变。
1．4 统计分析
用SPSS10.0软件包进行统计分析；累积生存率计算用Kaplan－Meier法，用COX回归模型对年龄、性别、AFP值、肿瘤直径、肿瘤数目、血小板水平、照射剂量等可能影响预后的因素进行单、多因素分析；其余资料用χ2检验。
2 结果
2.1 近期疗效
本组病例均随访，随访时间 5～ 76个月（平均49.5个月），41例患者治疗3个月后，11例完全缓解、22例部分缓解、8例稳定（以上均经4个月后复查证实），肿瘤局部缓解率80.5％（33/41）。随访3年，1、2、3年生存率分别为：95.1％、90.2％、80.5％，中位生存时间56个月。放疗后1、2、3年内分别有2、2、4例死亡，死亡原因为脑出血（1/8）、门脉高压大出血（1/8）、肝功能衰竭（3/8）、肝外转移（2/8）、车祸（1/8）。
2.2 治疗反应
本组病例中全部按期完成治疗，仅有2例患者治疗后半年出现放射性肝损伤，经予以保肝治疗病情逐渐好转。1例肝左叶病变患者出现胃出血，经予以止血、止酸、保护胃粘膜治疗缓解。接受治疗的患者未出现放射性脊髓炎及骨髓抑制。
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