财务视角下的“新农合”利弊解析

我国是一个农业大国,十亿农民的医疗保障一直是各届、各级政府作为民生问题中的重点之一,新型农村合作医疗(以下简称“新农合”)是我国政府为了提高农民健康水平,加快统筹城乡发展而实施的由政府、集体和个人参与的新的农民合作医疗模式,它是惠及我国亿万农民的一项新制度,目的是为了减轻农民看病的经济负担,提高农民健康水平,对促进农村经济发展和稳定具有非常重要的意义。经过几年的试点工作,目前已取得了一定成效,在一定程度上缓解了看病难、看病贵的矛盾,初步遏制了因病致贫、因病返贫现象。我院积极响应国家号召,在试行过程中也出现了一些新的情况和问题,需要做进一步研究和探索。

“新农合”是由政府组织、引导、支持,农民自愿参加,个人、集体和政府多方筹资,以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。是解决农民基本医疗的一种农村医疗保障制度。到2010年,新型农村合作医疗制度已基本覆盖农村居民。重点解决了大量农民因患传染病、地方病等大病而出现的因病致贫、返贫问题。

筹集到足够的资金是任何保险能够顺利进行的重要保证。对于新农合而言,实行农民个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制。

另外,对我国农村合作医疗改革,城镇和农村居民一视同仁。在法律上,国家还应该通过相关的立法文件,对农民参与社会保险予以严格的乃至于是强制性的规定,从长远上解决农民的医疗保障问题。在网络建设上我国目前的条件下建立健全农村医疗网络。在资金筹措上农村合作医疗保险资金的筹集应采取以个人交纳、集体补助、政府支持三结合的办法。

“新农合”医疗以“大病统筹”为主,重点解决农民因病致贫、因病返贫的问题,改变了传统的合作医疗主要以解决小伤小病,抗风险能力差的问题。

“新农合”医疗制度与医疗救助制度“有限捆绑”,医疗救助资助农村特困户参合,除享受新型农村合作医疗保障外,还可继续享受医疗救助。

作为政策的执行部门,我院财务科在容许的范围内,做到了充分考虑广大患者的利益,特别是农民父老乡亲的切身利益。在实践中,我们发现一些具体的有待提高的地方。主要是报销比例的困惑和报销手续的烦琐。

一、从财务的角度,我们认为以下的实际有待改进

1、总体医疗费用较高,新农合的风险和农民的负担的增加

从总体上看,“以药养医”的体制与医疗机构的公益性质不相适应,开源没有节流,出现了医疗费用较高的问题。在医疗服务中,有的医疗机构不管大病小病,乱检查、乱开药。由于过度医疗行为,致使医疗费用居高不下。我院坚持“慎待病人、善待病人、俭待病人”,总是为患者考虑。但是总体来说,小的医疗机构出于自身利益的考虑较多,如2007年泰州市海陵区农村人均筹资标准为60元,但当年发生的住院费用为人均201元,用每人每年60元的合作医疗资金来支付201元医疗费用,名义上农民有了保障,但负担仍然较重,真正获利的是一些医疗单位。

2、起付线设置过高,报销比例偏低,个人负担较重

新农合制度的核心是保障农民身体健康,减轻农民医疗费用负担。但从目前看,有些地方的农民虽然参加了新农合,但因起付线这道门槛过高,致使一些农民患大病也不敢入院治疗,尤其是部分贫困农民更是望“医”生畏,望“院”兴叹!农民患大病需要到级别较高的医疗机构就医,而恰恰是级别越高的医疗机构起付线越高。在贫困人口中,一旦有人患了大病,莫说是支付不起医疗费用,就是连医院门槛也迈不进去。如2007年泰州市海陵区住院病人4070人,发生住院医药费用2328万元,补偿费用为520万元,补偿率仅为22%,其中在市级以上的医疗单位的医药费用1716万元,补偿费用为339万元,补偿率仅为19%。可见远远不能解决农村居民因病致贫、因病返贫的问题,显然医疗保障严重不足。

3、只报销大病住院医疗费用,而不报销门诊医疗费用,覆盖面窄

只报销大病住院,而不报销门诊医疗。事实上放弃了大多数人的基本需求保障。毕竟得大病的人是少数,而得常见病的人是多数。许多农民认为真正需要优先关注的、与广大农民基本健康关系更为密切的是常见病和多发病。另外从卫生投入绩效看,对大病的干预所获得的健康效果远不如对常见病、多发病的及时干预。

只保生病住院,不保伤残。农村在外务工人员出现交通事故、工伤事故或意外伤残较多,医药费负担较重,但不在农村医疗保险范围内。

农村五保户、重点优抚对象和特困家庭的问题这部分人群虽经民政部门拨付专款参加了新农合,但多数人无力支付住院医疗费用的个人负担部分,仍解决不了实际就医的资金困难。

4、报销手续复杂,看病审批环节多

特别是外出打工农户报销要到原就诊医院补开用药清单,往返几天,既费时又费钱。此外,逐级转院就医也需要经过层层审批,个别急诊病人由于逐级转诊制度延误了农民就医的最佳时期,导致了医患矛盾的增加,农民意见较多。

政策的制定和执行需要多个反复,相信我们的政府会在农民的医疗保障中逐步完善“新农合”的医疗制度。

二、作为财务部门人员,对于资金的运作,我有自己的看法和建议

1、资金问题是新农村制度成功运行的基础与关键,因此必须在筹资渠道、筹资标准、筹资顺序等进一步进行探索与完善。从我国现阶段的实际情况出发,由国家完全负担农民的医疗费用是不可能的,靠集体经济组织负担农民的全部医疗费用也不现实,完全由农民个人自理也是困难的。因此,现阶段我国新型农村合作医疗的资金筹集必须坚持多元化筹集的原则。

一方面,继续推行政府、集体、个人三结合的方式。在现阶段,应仍以政府为主。新型农村合作医疗的大额资金筹集应主要由中央政府、省级和地方政府承担,特别是中央、省级政府应在贫困地区合作医疗筹资中承担更多的责任。

另一方面,应积极鼓励社会团体和个人资助新型农村合作医疗制度。随着社会经济的发展,社会各界人士有扶持社会福利事业的愿望,愿意对农村卫生事业提供无偿地捐赠。为了吸引社会资金支持农村合作医疗工作,各地政府应制定相关的税收优惠政策,对捐资支持发展新型农村合作医疗或捐助农村特殊困难户缴纳合作医疗资金的民营企业或村办企业,可视他们捐助的金额抵减部分税款,从而鼓励更多的社会资金支持发展新型农村合作医疗。

2、在确定合作医疗筹资标准和补偿标准时,必须从我国各地区、不同收入和消费水平的农民实际出发,吸收和借鉴医疗保险的一些原理和管理方式,因地制宜,创造和设计出适宜不同类型农民的合作医疗模式,使同一个县、同一个乡有多层次、多形式的合作医疗模式并存,让群众自由选择,自愿参加。如在进行新型农村合作医疗制度的筹资标准和补偿标准的设计过程中,可根据人们的实际收入水平和对医疗服务的需求,提供高、中、低等多个等级的合作医疗模式。缴纳合作医疗资金多的农民不仅可以享受更多的医疗服务,而且享受的报销比例也较高;而缴纳合作医疗资金少的农民可以享受到的医疗服务较少,报销比例也较低。这样的制度安排,对每一个农民来讲都是有吸引力的,他们可以根据自身的年龄特点、工作特点、身体特点、个人或家庭收入状况等,自行选择医疗保障水平的等级,这就可以大大调动农民参合的积极性,提高农民的参合率。而且这样的制度安排也可以在一定程度上避免保险意义上的逆向选择和筹资意义上的逆向选择,使合作医疗真正体现出“公平性”原则和可持续性发展的特点。

3、在新型农村合作医疗制度的试点过程中,由于中央和地方政府提供补贴,农民在医疗保障方面的投资成本下降到原来的1/3。但在筹资顺序上过去是自下而上的筹资顺序,即农民先行出资到位,政府核实后配套的方法。但是,由于过去某些政府部门乱收费或违背承诺的记忆使农民对政府的出资承诺缺乏信心,所以农民采取了“只有政府先出钱我才能出钱”的策略。而政府政策规定的筹资程序与农民的想法恰恰相反,地方政府的出资是以农民的出资为前提的,中央政府为了控制地方政府的道德风险行为,又采取了“只有地方政府先出资我才出资”的办法。这种自下而上的筹资顺序,使新型农村合作医疗筹资很容易陷入农民与政府之间以及各级政府内部的重复博弈之中,制度建设进程容易受阻。而且,这种自下而上的筹资顺序还容易引发地方政府弄虚作假,套取国家资金的现象。为改变这种状况,就应将这种自下而上的筹资顺序调整为自上而下的筹资顺序,即由国家财政先按农民人头拨付新型农村合作医疗基金,然后由地方财政(主要是省级财政)按照中央拨付的资金额加以配套,最后凭着已经到位的各级财政补助资金收缴个人负担部分。这样做,既可以消除农民心中的疑虑, 又调动农民缴纳合作医疗基金的积极性,提高农民参合率。

4、筹资方式选择得合理与否关系到筹资效率和筹资成本的大小。农民个人筹资既是新型农村合作医疗建立与可持续发展的关键,同时也是新型农村合作医疗资金筹集中最为困难的环节。过去多采取上门筹资方式,经过实践可采用协议委托筹资、滚动筹资等多种高效、快捷的筹资方式。协议委托筹资方式是指在农民自愿的前提下,由乡镇政府、信用社和农户3方签订协议,委托各乡镇信用社定期从农民的个人账户中统一代扣农民参合资金。这种做法的好处是突破了政府逐户上门收取农民参合资金的繁琐工作流程,筹集农民参合资金更为便捷和低成本,而且也更有利于对合作医疗基金的管理。所谓滚动式筹资方式是指参加新型农村合作医疗的农民在定点医疗服务机构就诊或住院减免补偿医药费用时,本着自愿的原则,用减免或补偿所得的费用预缴该户次年参加新型农村合作医疗资金的方法。该方法利用农民获得新型农村合作医疗补偿时的喜悦心情,降低了农民对参合缴费的抵触情绪,是一种不违背自愿原则的交费方式。在实践中还可进一步探索其它筹资方式进行交流推广。

5、为了克服农民由于各种因素,参保意愿不足,缺乏保障,患病后可能给个人及社会带来的伤害。保证筹资机制的稳定和新型农村合作医疗制度的可持续发展,新型农村合作医疗在强调农民自愿参与的同时,还必须辅之以一定的强制性参加措施。因为只有通过一定的强制性参加措施,才能保证新型农村合作医疗这一惠民制度的广覆盖,达到在较大的投保人群中实现风险共担的目的,从而增强农民群众抵御疾病风险的能力。而且,强制参加也能有效地避免自愿参加原则下的“逆向选择”,增强基金的收支平衡能力,确保该制度的可持续发展。从世界各个国家和地区的经验看,政府强制性的卫生政策也是任何健康保障制度得以顺利完成的最重要和直接的因素。因此,在新型农村合作医疗试行几年后,在大多数农民对合作医疗的认识程度已经有所提高的基础上,可借鉴社会医疗保险的管理思路,在筹资的某些环节上实施“准强制”措施。比如,可结合中央政府对农村逐年加大的转移支付力度,把对农民进行农业生产的直接补贴的一部分,强制性地转为仍然与农业生产相联系的医疗补贴,成为农民参加合作医疗的资金。这样做,不但可以提高农民参加新型农村合作医疗的覆盖率,而且有利于新型农村合作医疗制度的可持续发展。

6、对有些慢性病、住院病分娩,特殊病种、人身事故以及部分弱势群体实行门诊住院等应纳入补偿范围。同时合理提高分段比例,实行二次补偿,尽可能大病大计,小病小计,提高农民参合积极性,让农民享受更多实惠。这样,可以扩大受益面,能增强新农合的凝聚力,有利于新农合的巩固与发展。

7、起付线高、报销比例低是农民对新型农村合作医疗不满意的主要原因之一。新型农村合作医疗补偿标准确定的以收定支、量入为出、逐步调整、保障适度基本原则。科学评估、及时调整补偿方案,确定合理的补偿比例、起报线和封顶线,确保基金使用既不超支,又能有效遏制统筹基金的沉淀,扩大农民的受益面和提高对农民的补偿程度,保证参合农民真正能得到实惠。

8、对农村五保户、特困家庭和高额医疗费用病人的救助办法,可通过政府投入和社会捐助等渠道筹集并建立独立的医疗风险救助基金,加大对他们的救助力度。对参加新农合,但并未发生住院费用的人群,可以采取一定的奖励政策,如提供免费体检、建立健康档案等。

9、充分发挥区新型合作医疗管理委员会和监督委员会的管理职责,保证政府补助资金按时到位和合作医疗资金专款专用、封闭管理。完善范资金管理、使用、拨付等制度。坚持报销公示制度,县(市、区)、乡、村定期公布资金使用情况,公开接受社会和群众监督。加强财政、审计监督力度,定期向社会公布资金使用情况,接受社会监督,真正取信于民。财政、审计部门定期抽查资金运行情况,保证资金安全。医疗机构自身也要有监管的机制,确保“新农合”的各项政策能落到实处。

10、应把“如何用最低的行政管理成本,最有效的费用控制手段,管好、用好参保农民的救命钱,最大限度地解决农民看病难、看病贵”的问题当做当前新农合工作的重中之重。建立以“总额控制下项目付费制”为核心的医药费用综合控制体系,采取行政、规章、经济等多种手段强化定点监管,控制医药费用不合理增长。

11、医疗基金主要是补助参加新型农村合作医疗的农民的大额医疗费用或住院费用。“新农合”采取了风险型的补偿机制。因为在医疗保险中人们首先考虑的是大病的医疗保险,因此也很容易为广大农民所接受,改变了过去的那种单纯福利型、单纯风险型的补偿方式,对参加新型农村合作医疗的农民,年内没有动用农村合作医疗基金的,可以安排进行一次常规性体检。从而增加参合农民的吸引力,便于新型农村合作的可持续性。

总之,“新农合”还要在今后一段时间内不断地探索,在全国各地根据实际情况逐步找到更加完善的方案。切忌一刀切,在中央的统一部署下,各地因地置宜,把这项工作做到更好。